ИНСТРУКЦИЯ по заполнению учетной формы 035/у-02 “Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения”
Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК).
Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.
Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осу - ществляется в течение одного дня проставляется число, месяц календарного года (10.08.01 г.). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.
Например: 01.02.01 г.; 05.02.01 г.; 10.03.01 г.
Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляется фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения, либо информация для идентификации.
Например: Андреева И.И., уч. № 2, 1 ТО (терапевтического отделения)
Иванова И.И. 3 ХО (хирургического отделения)
По жалобе Петровой И.И.
Графа 4. Фамилия, инициалы пациента. Указывается фамилия и инициалы пациента.
Например: Иванов И.И.
72
Графа 5. Адрес, либо № страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.
Например: ул. Новая 5, кв,20;
стр. пол. № 14185544;
амбулаторная карта № 4499/00.
Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.
Например: 10.10.46
Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, жен - ский - Ж.
Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка соци - ального статуса проводится по 40 группам.
Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий, выделяют их буквой “Л”. Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.Сокращенное наименование
Раб. тр. возр.- “электромонтер
Нераб. тр. возр.-" домохозяйка' Пенс. - “электрик”, (нераб.) Бомж
ПСП - “художник”
ИЗ-1 гр.
ИЗ-2 гр.
Наименование статуса пациента
1. Работающий пациент трудоспособного возраста, его профессия
2. Неработающий пациент трудоспособного возраста
3. Пенсионер по возрасту, за выслугу лет (работающий и неработ.)
4. Бомж
5. Пациент свободной профессии
6. Инвалид по общему заболеванию 1 группы
7. Инвалид по общему заболеванию 2 группы
73
8. Инвалид по общему заболеванию 3 группы
ИЗ-3 гр.
| 9. Инвалид ВОВ 1 группы | ИВОВ-1 гр. |
| 10. Инвалид ВОВ 2 группы | ИВОВ-2 гр. |
| 11. Инвалид ВОВ 3 группы | ИВОВ-3 гр. |
| 12. Участник ВОВ с 1 группой инвалида труда (по заболеванию) | УВОВ с I гр. инв. |
| 13. Участник ВОВ со 2 группой инвалида труда (по заболеванию) | УВОВ со 2 гр. инв. |
| 14. Участник ВОВ с 3 группой инвалида труда (по заболеванию) | УВОВ с 3 гр, инв. |
| 15. Инвалид 1 группы, участник Чернобыльской аварии | И 1 гр. ЧА |
| 16. Инвалид 2 группы, участник Чернобыльской аварии | И 2 гр. ЧА |
| 17. Инвалид 3 группы, участник Чернобыльской аварии | И 3 гр. ЧА |
| 18. Воин-интернационалист, инвалид 1 группы | ВИ-И 1 гр. |
| 19. Воин-интернационалист, инвалид 2 группы | ВИ-И 2 гр. |
| 20. Воин-интернационалист, инвалид 3 группы | ВИ-И 3 гр. |
| 21. Инвалид 1 группы по трудовому увечью или профессией, заболеванию или ПР.З | И 1 гр. ТУ |
| 22. Инвалид 2 группы по трудовому увечью или профессион. заболеванию или ПР.З | И 2 гр. ТУ |
| 74 |
| 23. Инвалид 3 группы по трудовому увечью или профессион. заболеванию или ПР.З | И 3 гр. ТУ |
| 24. Инвалид-военнослужащий 1 группы | И-воен. 1 гр |
| 25. Инвалид-военнослужащий 2 группы | И-воен. 2 гр |
| 26. Инвалид-военнослужащий 3 группы | И-воен, 3 гр |
| 27. Инвалид детства 1 группы | ИД 1 гр. |
| 28. Инвалид детства 2 группы | ИД 2 гр. |
| 29. Инвалид детства 3 группы | ИД 3 гр. |
| 30. Ребенок-инвалид | Реб-И |
| 31. Участник ВОВ | УВОВ |
| 32. Ветеран тыла | Вет. тыл. |
| 32. Воин-интернационалист | Воин-инт. |
| 33. Участник ликвидации Чернобыльской аварии | УЛ ЧА |
| 34. Участник ликвидации последствий Чернобыльской аварии | УЛП ЧА |
| 35. Реабилитированный | Реаб. |
| 36. Блокадник | Блок. |
| 37. Член семьи погибших военнослужащих | Член СПВ |
| 39. Учащийся средней школы или среднего учебного заведения | Учащ. |
| 40. Студент высшего учебного заведения | Студ. |
Например: ИЗ-3 гр., СтудУЛП ЧА, раб, “вахтер”
75
Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертное мнение), то указывается повод (причина обращения).
Например: Осн. 170,2, соп. 288.8;Справка Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экс - пертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности.
| Характеристика случая экспертизы | Сокращенное наименование |
| 1. Выдача первичного листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.): | |
| - по заболеванию взрослого | - перв. Л/Н заб. взросл. |
| - по уходу за ребенком | - перв. Л/Н уход за реб. |
| - по уходу за взрослым | - перв. Л/Н уход за взр. |
| - по санаторно-курортному лечению | - перв. Л/Н по сан-кур. л. |
| - по реабилитации | - перв. Л/Н по реабил. |
| - в связи с отпуском по беременности и родам | - перв. Л/Н по бер. и род. |
| - для направления на специальное лечение | - перв. Л/Н по спец. леч. |
| - в связи с переводом на другую работу | - перв. Л/Н по переводу |
| - в связи с карантином | - перв. Л/Н по карантину |
| - по протезированию | -перв. Л/Н по протезир. |
| - другие случаи | -перв. Л/Н |
| 2. Продление листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.): | |
76
| после стационарного лечения | прод. Л/Н после стац. |
| по заболеванию взрослого | прод. Л/Н заб. взросл. |
| по уходу за ребенком | прод. Л/Н уход за реб. |
| по уходу за взрослым | прод. Л/Н уход за взросл |
| по санаторно-курортному лечению | прод. Л/Н по сан-кур. |
| по реабилитации | прод. Л/Н по реабил. |
| в связи с отпуском по беременности и родам | прод. Л/Н по бер. и род. |
| для направления на специальное лечение | прод. Л/Н по спец. леч. |
| в связи с переводом на другую работу | прод. Л/Н по переводу |
| в связи с карантином | прод. Л/Н по карантину |
| по протезированию | прод. Л/Н по протезир. |
| другие случаи | прод. Л/Н др. случ. |
| 3. Первичное направление в бюро МСЭ | МСЭ перв. освид. |
| 4. Переосвидетельствование (направление в бМСЭ): | |
| инвалидов 1 группы | МСЭ переосв. И.1 |
| инвалидов 2 группы | МСЭ переосв. И.2 |
| инвалидов 3 группы | МСЭ переосв. И.3 |
| 5. Другие случаи направления в бюро МСЭ: | |
| после продления МСЭ лечения (долечивания) | МСЭ, долеч. |
| для выдачи транспортных средств | МСЭ, трансп. средств. |
| для определения в дом социального ухода | МСЭ, дом соц. ухода |
| для трудоустройства, обучения | МСЭ, труд. обуч. |
| прочие медико-социальные вопросы | МСЭ, прочие |
| 6. Случаи медико-социальных вопросов, требующие решения клинико- экс- | |
| пертной комиссии или определенные нормативно-правовыми актами: | |
77
| улучшение жилищных условий | справ. о жил. услов. |
| академический отпуск | справ. академ. отпуск |
| оформление опекунства | справ. опекунств. |
| освобождение отыпускных (текущих) экзаме- | справ. осв. от экзам. |
| нов | справ. уход на дому |
| о необходимости соц-го или пост-го ухода н/д | вод. мед. справка |
| о годности к управлению транспортными ср-ми | справ. на оружие прочие справ. |
| о праве на ношение оружия | |
| прочие случаи (запросы фонда занятости, суда) | |
| 7. Направленный отбор случаев для контроля лечебно-диагностической, профилактической деятельности, а также экспертизы временной нетрудоспособности или случай, определенный нормативными актами: | |
| повторный случай нетрудоспособности в течение года (длительно и часто болеющих) | ДЧБ |
| с отклонениями от ориентировочных сроков (укороченными или удлиненными сроками временной нетруд-ти) | откл. сроков Л /Н |
| ранее выявленные нарушения экспертизы | повт. контроль Л/Н |
| временной нетрудоспособности и другие | тек. леч. контрол. |
| сложный клинико-экспертный случай | сложн. клин.-эксп. сл. |
| текущий (плановый) контроль лечения, | |
| случай расхождения диагнозов | |
| внутрибольничное инфицирование (осложне- | расхожд. д-зов |
| ние | |
| внутр . и н фекц . | |
| летальный исход | |
| повторная госпитализация по одному заболе- | лет. исход |
| ванию в течение года | повт. го с п ит- ц ия |
| случай с отклонением сроков пребывания на лечении, определенных нормативными актами | откл. сроков леч. |
| для определения льготного лекарственного лече- | льготн. лекарств |
| ния | |
| для определения дорогостоящего лечения | дорог, леч. |
| случай экспертизы по диспансерным группам | гр. Д-1, Д-2, Д-3 |
| прочие случаи | прочие |
78
| 8. Случаи жалоб пациентов, их родственников или законных представителей | Жалоба |
| 9. Все другие случаи, не вошедшие в перечень | др. случаи |
Например: Прод. Л/Н после стац.;
МСЭ перв. осв.;
лет. исход.
Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (№» Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы).
Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по “характеристике случая экспертизы” в графе № 10.
| Наименование вида экспертизы | Сокращенное |
| наименование | |
| 1. Экспертиза временной нетрудоспособности | Э ВН |
| 2. Экспертиза с целью решения медико- социальных проблем | Э МСП |
| 3. Экспертиза лечебно-диагностического процесса | Э ЛДП Э ПРОФ |
| 4. Экспертиза профилактики | |
| 5. Экспертиза с целью определения льготного лекарственного обеспечения и дорогостоящего лечения | Э ЛЛО |
| 6. Медико-экономическая экспертиза | Э МЭ |
| 7. Исковая (претензионная экспертиза) | Э И |
| 8. Экспертиза качества медицинской помощи | Э КМП |
| 9. Другие виды | Э др. |
79
| Наименование предметов экспертизы | Сокращенное |
| наименование | |
| 1. Медицинская документация (амб. карта, история болезни) | Меддок. |
| 2. Данные консультации экспертов | Конс. |
| 3. Меддокументация и консультация 4. Другие предметы (материалы других экспертов) | Меддок. и конс. Друг. |
Например: ЭВН, № Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте;
Э ЛДП, 50 дней, меддок. и ко нс.
Графы 12,13 и 14. Выявлено при экспертизе:
- отклонения от стандартов (графа 12);
- дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13)
- достижение результата этапа или исхода лечебно-профи -
лактического мероприятия (графа 14).
В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется “да” и какие (обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется “нет”. Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется “не исп.”.
В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, наруше - ния, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико-экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - “нет”.
В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки дости - жения результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия.
Например: гр. 12 - не исп.;
гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н продлен аван - сом. Нет данных консультации хирурга;
гр. 14 - без измен., улучшение не достигнуто.
80
Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свобод - ном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений.
Например:
| Наименование заключений экспертов | Сокращенное |
| наименование | |
| 1. Оформить форму 088у | Ф.088у |
| 2. Продолжить лечение | Продолж. Лечение |
| 3. Нуждается (требуется) в дообследовании | Дообследование |
| 4. Продлить Л/Н на......... дней | Продлить Л/Н н |
| 5. Закрыть Л/Н с...... | Закрыть Л/Н с |
| 6. Госпитализировать пациента | Госп-ция |
| 7. Направить на консультацию в .. . | Конс-ция |
| 8. Освободить от итоговых экзаменов | Освоб. от экзамен. |
| 9. Оформить академический отпуск | Академ. Отпуск |
| 10. Выдать справку с рекомендацией по трудоустройству | Справ. на труд - во |
| 11. Выдать справку на улучшение жилищных условий | Справ. о жил. услов. |
Например: На основе клинических данных с учетом характера труда пациента, продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение
Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.
Например: 15.08.01 в бюро МСЭ,
10.11.01 в обл. онкоцентр.
Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ, либо других учреждений.
81
Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.
Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получе - ния заключения и их срок действия.
Например: 15.09.01. Срок: на I год.
Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений. Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.
Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у.
Провести повторную экспертизу ВН через полгода, 3. 11.01
Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фами - лии и инициалы врачей-экспертов.
Например: Петрова А.М., Маслова М.И., Иванова Т.Т.
Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.
82