13.12. Папиллоренальным синдром

Папиллоренальный синдром — редко встречающееся аутосомно-доминант- ное заболевание, характеризующееся двусторонней дисплазией диска зрительного нерва, нарушениями васкуляризации зрительного нерва и сетчатки, пороками развития почек, мочевого пузыря и мочеточников.

В литературе описано более 20 семей, у членов которых обнаружена данная аномалия [Вгоп AJ. et al., 1989; Parsa C.F. et al., 1998; Devriendt K. et al., 1998; Dureau P. et al., 2001; Ford B. et al., 2001], упоминаемая также под названиями «ренально-колобоматоз- ный синдром» [WeaverR.G. et al., 1988; Sanyanusin P. et al., 1996; Nishimoto K. et al., 2001], «колобомоуретерореналь- ный синдром» [Sanyanusin P. et al.,

1995] . Мы избегаем применения термина «колобома» для обозначения данной мальформации, так как, во- первых, нет доказательств патогенетической роли нарушений сопоставления проксимальных концов эмбриональной щели Н происхождении заболевания; во-вторых, лишь у незначительного числа пациентов изменения диска зрительного нерва можно интерпретировать как колобому.

Генетика и патогенез. Заболевание наследуется по аутосомно-доминант- ному типу. В 1995 г. P. Sanyanusin и со- авт. идентифицировали мутацию в гене РАХ2 у пациентов с папиллоре-

' •:i 'M-MUM СИПЛО' из двух ССѴс'і

К 2002 г. установлено более 10 различных мутаций гена РАХ2, в частности миссенс-мутация с замещением Gly75 на Ser, гексануклеотидная дупликация GluThr и др., которые верифицированы приблизительно у 50 % больных с папиллоренальным синдромом [Devriendt К. et al., 1998; Schimmenti LA. et al., 1999; Porteous S. et al., 2000; Dureau P. et al., 2001; Ford B. el al., 2001; Nishimoto K. et al., 2001; Parsa C.F. et al., 2001].

Предполагают, что развитие папил- лоренального синдрома связано с нарушениями ангиогенеза сетчатки, почек и, возможно, мозжечка. Вероятно, в ряде случаев аномалия обусловлена мутацией гена РАХ2, который экспрессируется в период эмбрионального развития в зрительном пузыре, слуховом пузырьке и почках [Nomes Н.О.

Выявление множества цилиорети- нальных сосудов у пациентов с папиллоренальным синдромом свидетельствует о нарушениях эмбрионального развития при реконструкции гиалоидной системы в период формирования центральных сосудов сетчатки [Duke- Elder S., 1964]. Известно, что у некоторых млекопитающих (лемуры, кошки) ретинальная циркуляция осуществляется при помощи ветвей задних цилиарных артерий с анастомозами на уровне диска зрительного нерва, а центральные артерии и вены сетчатки недостаточно выражены. Вероятно, ретинальная циркуляция у пациентов с папиллоренальным синдромом осуществляется по кошачьему типу. У плода такая сосудистая сеть неспособна обеспечить адекватное развитие височных областей на периферии сетчатки, расположенных вдали от места прикрепления диска зрительного нерва в носовой части глазного яблока. Эти отдаленные участки сетчатки наиболее подвержены нарушениям васкуляризации и развитию ретинальной гипоплазии. Селективная потеря ганглиозных клеток сетчатки и отсутствие нервных волокон, обусловленные ги-

поплазией обширных ■ .;зпз.у,- мых зон сетчатки, могут быть причиной аномалий диска зрительного нерва и уменьшения размеров хиазмы у больных с папиллоренальным синдромом.

В основе изменений почек, обнаруживаемых при папиллоренальном синдроме, также лежат нарушения васкуляризации, обусловливающие развитие гипоплазии почек, а также ренальной гипертензии и в итоге почечной недостаточности [Rieger G., 1977; Parse C.F., 2001], в то время как другие дефекты эмбриональной мезенхимы могут быть ответственны за развитие аномалий мочевыделительной системы и половых органов. Данный фенотип имеет много общих черт с изменениями, обнаруженными у мышей с мутацией гена РАХ2, но нельзя исключить, что и другие генетические дефекты могут быть причиной описанных нарушений [Rothenpieler U.W., Dressier G.R., 1993].

Клинические проявления. Впервые мальформация описана G.

диска зрительного нерва у больных с папиллоренальным синдромом характеризуются выраженной і семьи; .так -иму ■пациентов-.'из [ратных родословных) и включают, помимо атипичного синдрома «вьюнка» и псевдоневрита, следующие изменения: дисплазию диска (рис. 13.48), значительное увеличение экскавации диска, ямку диска, колобому зрительного нерва, аномалии центральных сосудов диска [Weaver R.G. el al., 1988; Du- reau P. et al., 2001; Parsa C.F. et al.,

2001] . Кроме того, определяются признаки персистирующей фетальной сосудистой системы (сосок Бергмейсте- ра, пятно Миттендорфа и др.), выраженная недостаточность периферической (между экватором и зубчатой линией) ретинальной васкуляризации, серозная отслойка сетчатки.

C. F. Parsa и (2001), используя

МРТ, обнаружили у 8-месячной девочки с папиллоренальным синдромом истончение зрительных нервов, почти полное отсутствие хиазмы и выраженное уменьшение зрительных трактов. При цветовом допплеровском картировании кровотока в обоих зрительных нервах выявлено отсутствие центральных сосудов сетчатки.

Экстраокулярные проявления

включают гипоплазию (нередко в сочетании с дисплазией) почек (рис. 13.48, б), обычно приводящую к развитию почечной недостаточности, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и нейросенсорную тугоухость [Schim- menti L.A. et ai., 1997; Devnendt К. et al., 1998; Nishimoto K. et a!., 2001].

Зрительные функции. Острота зрения при этой аномалии варьирует от «правильной светопроекции» до 1,0. В поле зрения определяются увеличение слепого пятна и полиморфные дефекты, соответствующие проекции не- перфузируемых зон сетчатки и хороидеи сосудистой [Weaver R.G.

Электрофизиологические исследования. Субнормальная ЭРГ и изменения амплитудных и/ил и временных параметров ЗВП отмечают даже у пациентов с папиллоренальным синдромом, имеющих нормальную остроту зрения [Bran A.J. et al., 1989; Chen C.S. et al., 2002].

Дифференциальная диагностика. Пациенты с папиллоренальным синдромом нередко наблюлаются у офтальмолога с ошибочным диагнозом «глаукома с низким давлением», синдром «вьюнка», колобома зрительного нерва, что связано с недооценкой или игнорированием экстраокулярной симптоматики.

Целесообразно при обследовании детей раннего возраста с мальформациями диска зрительного нерва, в частности, атипичным синдромом «вьюнка» или значительным расширением экскавации диска в сочетании с аномальными центральными сосудами изучить семейный анамнез для исключения наследственных висцеральных или офтальмологических поражений, провести ультразвуковое исследование почек, определить концентрацию креатинина в плазме крови. Раннее выявление гипоплазии почек и проведение адекватной терапии может предотвратить развитие почечной недостаточности, обусловливающей задержку роста и угрожающей жизни ребенка. Известны случаи пренатальной диагностики изменений почек у плодов при ультразвуковом обследовании беременных женщин из родословной с папиллоренальным синдромом, обусловленном мутацией рамки считывания (619insG) гена РАХ2 [Ford В. et al., 2001].

Иногда возникают трудности при дифференциальной диагностике па- пиллоренального синдрома и синдрома Рубинштейна — Тейби, при котором также отмечаются атрофия или дисплазия зрительного нерва и пороки развития почек. При офтальмологическом обследовании у детей с синдромом Рубинштейна — Тейби наиболее часто выявляют колбочковые или пал очко-колбочковые дисфункции (78 % больных), косоглазие (67—

79 %), обструкцию носо-слезного канала (25—37 %), птоз (29 %), катаракту (25 %), атрофию или дисплазию зрительного нерва, глаукому и аномалии роговицы [Rubinstein J.H., 1990; van Genderen М.М. et al., 2000]. Наряду с этим отмечают умственную отсталость (100 % больных), низкий рост, лицевые микроаномалии, расширение концевых фаланг пальцев кистей и стоп (100 %), вальгусную деформацию межфаланговых суставов, криптор- хизм (80 %). При рентгенологических исследованиях выявляют аномалии развития позвонков и грудины, расширение, укорочение и уплощение терминальных фаланг пальцев кистей и стоп, иногда — полидактилию и частичную синдактилию, смещение головки бедренной кости, укорочение трубчатых костей, отставание костного возраста, при КТ и МРТ — areне- зию или гипоплазию мозолистою тела [Казанцева Л.З., Белова НА., 2001].