Классификация повреждений глазницы
Таблица 16
| Разграничительные признаки | ||||||
| по локализации | по механизму повреждения | по числу воздействующих факторов | по состоянию костных структур | по отягощающим факторам | по особенностям раневого канала | |
| направление | окончание | |||||
| Изолированные (в том числе с повреждением глазного яблока и его вспомогательных органов) Сочетанные (с повреждением неглазничных областей головы и тела) | Прямые Непрямые Касательные | Некомбинированные (однофакторные) Комбинированные (многофакторные) | Без повреждения костей С повреждением костных стенок и (или) костного канала зрительного нерва | С их наличием (инородные тела, сдавление зрительного нерва гематомой, костными отломками) или отсутствием | Сагиттальное Поперечное Вертикальное Косое | Слепое: в глазнице; в полости черепа; в других областях головы Сквозной ход |
У детей с переломами внутренней стенки глазницы уже клинически выявлялась «классическая» симптоматика на стороне повреждения — эмфизема век, экзофтальм, нарушение слезоотведения, носовое кровотечение.
При этом на рентгеновских снимках костные изменения в указанной зоне (см. гл. 7) в большинстве случаев не определялись.Особую группу составили дети с переломом нижней стенки глазницы. И у них уже клинически определялись характерные признаки этой патологии — эно- и гипофтальм, сглаженность верхней пальпебральной складки, а при ущемлении в разломе нижней косой мышцы — ограничение подвижности глазного яблока вверх и кнаружи с появлением диплопии.
Тем не менее, ни у кого из них при традиционной рентгенографии не было выявлено костной патологии. Более того, у большинства этих детей она ничем не проявила себя и на компьютерных томограммах.Данная, казалось бы, парадоксальная ситуация объясняется тем, что снимки производились только в одной аксиальной проекции, тогда как их необходимо делать в двух проекциях, включая фронтальную. На это обстоятельство обращала внимание в свое время и О. Л. Панина (1986). Когда упомянутым выше детям произвели дополнительные компьютерные снимки, то имеющаяся у них патология получила не только новое подтверждение, но и точные ло- кализационно-количественные характеристики.
Детям, у которых имелось ущемление нижней косой мышцы, было произведено вмешательство с выходом через кожный разрез на нижнюю стенку глазницы в области ее повреждения. При хорошем визуальном контроле производилась тщательная ревизия места перелома с освобождением ущемленной мышцы. Свободные костные отломки, если они имелись, удаляли, а зона перелома перекрывалась силиконовой пластинкой, толщина которой подбиралась таким образом, чтобы поднять на нужный уровень опущенное глазное яблоко.
Трудно распознаются ограниченные кровоизлияния в области верхней глазничной щели. У четырех наблюдаемых нами больных они сопровождались характерными симптомами: умеренно выраженным птозом верхнего века, легким мидриазом, иногда — слабо выраженными глазодвигательными расстройствами, например ослаблением конвергенции с жалобами на утомляемость при чтении. Активная консервативная терапия дала положительные результаты [3].
У двух больных, составивших особую группу, повреждения глазницы явились следствием врачебной ошибки при диагностическом проколе гайморовой пазухи. При выполнении этих манипуляций хирурги случайно, не замечая этого, прокалывали иглой нижнюю стенку глазницы и вводили в ее полость жидкость, содержащуюся в шприце. У одного ребенка через 20 минут после вмешательства появилось психомоторное возбуждение, образовалась гематома век и развился экзофтальм с подконъюнктивальными кровоизлияниями.
Офтальмолог, вызванный лишь на следующий день, диагностировал сдавление ствола зрительного нерва гематомой с офтальмоскопической картиной застоя его диска. Остроту зрения определить не удалось из-за выраженной «заторможенности» больного, а спустя сутки она равнялась уже светоощущению. По неотложным показаниям ЛОР-хирургом произведена операция на верхнечелюстной пазухе со вскрытием верхней ее стенки и клеток решетчатого лабиринта. Было получено большое количество кровянистых сгустков как из пазух, так и по дренажам полости глазницы. В последующие дни отек век быстро рассосался, практически исчез экзофтальм, но острота зрения заинтересованного глаза упала до нуля с быстрым развитием атрофии диска зрительного нерва.У второго пациента конечный исход осложнения операции на гайморовой пазухе оказался благополучным, так как ему удалось своевременно произвести орбитомию и выпустить по дренажу из полости глазницы введенную жидкость и скопившуюся кровь.
Таким образом, все травмы глазницы, особенно сопровождающиеся зрительными расстройствами, следует отнести к особо опасным, требующим от врача немедленной реакции.