Состояние обеспечения лечебно-диагностического процесса меди- цинскими изделиями в медицинских организациях различного типа и уровня.
По данным карт обследования стационарных медицинских организа- ций г. Саратова и Саратовской области все медицинские организации были поделены по мощности (количество коек) и количеству отделений на 3 груп- пы: крупные, средние и малые (табл.
6).Суммарный годовой бюджет в первой группе (крупные многопрофиль- ные медицинские организации) колеблется от 525 до 98,5 миллионов рублей, во второй группе (средние медицинские организации) – от 247,9 до 41,9 мил- лионов рублей, причем наибольшим суммарным годовым бюджетом облада- ет медицинская организация, оказывающая специализированную помощь. В третьей группе суммарный годовой бюджет колеблется от 138,5 до 6,5 мил- лионов рублей, где максимальным суммарным годовым бюджетом обладает также специализированная медицинская организация областного подчине- ния, а минимальными значениями – частные медицинские организации.
Таблица 6 Характеристика обследованных медицинских организаций
| Медицинские организации | Кол-во отделений | Количество коек |
| 1 | 2 | 3 |
| Группа 1 (крупные медицинские организации) | от 21 до 40 | более 500 |
| Стационар 1 | 36 | 999 |
| Стационар 6 | 36 | 534 |
| Стационар 7 | 34 | 835 |
| Стационар 12 | 21 | 567 |
| Стационар 9 | 24 | 505 |
| Стационар 10 | 40 | 760 |
| Средние значения по МО группы | 30,67±3,64 (M±m) | 700,00±73,5 (M±m) |
| Продолжение таблицы 6 | ||
| 1 | 2 | 3 |
| Группа 2 (средние медицинские организации) | от 10 до 20 | 201-499 |
| Стационар 2 | 12 | 228 |
| Стационар 16 | 11 | 348 |
| Стационар 3 | 10 | 350 |
| Стационар11 | 8 | 259 |
| Стационар 8 | 16 | 401 |
| Стационар 5 | 10 | 280 |
| Средние значения | 11,16±1,01(M±m) | 311,00±24,46(M±m) |
| Группа 3 (мелкие медицинские организации) | от 1 до 9 | до 200 |
| Стационар 15 | 6 | 128 |
| Стационар 17 | 7 | 117 |
| Стационар 18 | 5 | 131 |
| Стационар 4 | 6 | 78 |
| Стационар 20 | 5 | 75 |
| Стационар 13 | 7 | 119 |
| Стационар 14 | 6 | 190 |
| Стационар 19 | 9 | 120 |
| Средние значения | 7,75±1,65(M±m) | 119,75±11,78(M±m) |
Расходы на медицинские изделия в структуре финансирования меди- цинских организаций составляют в среднем 6,71%±0,53% (M±m) рублей.
Доля расходов на медицинские изделия в структуре финансирования медицинских организаций во всех выделенных группах существенно колеб- лется. В первой группе (крупные многопрофильные медицинские организа- ции) доля расходов на медицинские изделия имеет самый существенный раз- брос – от 4,3% до 15,0% от объема финансирования медицинских организа- ций. Во второй группе (средние медицинские организации) различия также существенны – от 3,4% до 14,3%, в третьей группе (малые медицинские ор- ганизации) колебания ниже, чем в других – от 3,2% до 10,4% (табл. 7).
Уровень затрат на приобретение расходных материалов на один койко- день и одного пролеченного пациента испытывают существенные колебания
– от 16,41 до 301,17 рублей и от 95,8 до 2666,9 рублей соответственно (табл. 7). Обращают на себя внимание низкие затраты на один койко-день,
характерные для коммерческих медицинских организаций – 29,07 и 44,63 рублей. Самые высокие затраты характерны для узкоспециализированных медицинских стационаров областного подчинения – 301,17 и 271,33 рублей.
Таблица 7 Параметры обеспечения медицинскими изделиями лечебно-диагностического
процесса в медицинских организациях
| Медицинская организация | Показатели обеспечения медицинскими изделиями | ||
| доля расходования средств на МИ из общего бюджета (%) | затраты на приоб- ретение МИ на 1 койко-день (руб.) | затраты на приобрете- ние МИ на 1 пролечен- ного пациента (руб.) | |
| 1 группа (более 500 коек) | |||
| Стационар 1 | 13,1% | 160,50 | 2198,27 |
| Стационар 6 | 15,0% | 80,68 | 1303,83 |
| Стационар 7 | 6,6% | 28,02 | 258,49 |
| Стационар 12 | 6,4% | 33,94 | 256,49 |
| Стационар 9 | 5,3% | 47,55 | 302,38 |
| Стационар 10 | 4,3% | 27,33 | 221,36 |
| 2 группа (200-499 коек) | |||
| Стационар 2 | 14,3% | 208,56 | 1991,93 |
| Стационар 16 | 3,45% | 62,68 | 552,04 |
| Стационар 3 | 12,4% | 301,17 | 2666,89 |
| Стационар11 | 3,4% | 16,41 | 241,53 |
| Стационар 8 | 4,2% | 42,74 | 274,68 |
| Стационар 5 | 10,6% | 271,33 | 1968,12 |
| 3 группа (до 200 коек) | |||
| Стационар 15 | 3,5% | 56,97 | 526,72 |
| Стационар 17 | 3,2% | 63,53 | 630,31 |
| Стационар 18 | 3,4% | 42,74 | 594,92 |
| Стационар 4 | 10,4% | 246,32 | 985,30 |
| Стационар 20 | 4,8% | 29,07 | 95,85 |
| Стационар 13 | 3,2% | 28,52 | 229,75 |
| Стационар 14 | 3,5% | 32,81 | 292,00 |
| Стационар 19 | 3,2% | 44,63 | 111,15 |
Самые высокие затраты на пролеченного пациента также зафиксирова- ны в стационарах оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь и крупных многопрофильных стационарах областного подчинения – 2 666,89 и 2 198,27 рублей, а самые низкие затраты в коммерческих медицин-
ских организациях – 95,85 и 111,15 рублей (табл.
7).При анализе параметров обеспечения медицинскими изделиями лечеб- но-диагностического процесса в исследованных медицинских организациях явно выделяются две группы учреждений по показателю доли расходования средств на медицинские изделия из общего бюджета организации. Первая группа медицинских организаций – с долей средств, выделяемых на меди- цинские изделия, более 10% от общего бюджета, вторая – до 7% от общего бюджета учреждений (табл. 8).
Внутри первой группы медицинских организаций преобладают круп- ные многопрофильные медицинские учреждения со значительной долей ока- зываемой помощи хирургического профиля и высокоспециализированной медицинской помощью и менее мощные, но оказывающие узкоспециализи- рованную и высококвалифицированную помощь населению области (област- ные онкологический диспансер и офтальмологическая больница и др.). Доля средств, расходуемых на медицинские изделия составляет от 10,4% до 15,0% годового бюджета медицинских организаций. Среди медицинских организа- ций данной группы при анализе их организационной структуры выявлено, что ряд учреждений имеют мощную клинико-лабораторную базу, необходи- мую для выполнения стандартов оказания медицинской помощи высокого уровня – например, областные клинические больницы.
Вторую группу составляют учреждения с существенно более низким уровнем расходования средств на медицинские изделия. В нее включены центральные районные и городские больницы, уровень расходов на меди- цинские изделия в большинстве которых составляют от 3,5% до 6,6%, част- ные медицинские организации с уровнем расходов на медицинские изделия 3,2%-4,8%. Среди медицинских организаций второй группы преобладают стационары преимущественно терапевтического профиля, с менее развитой лабораторной службой, а также больницы, осуществляющие совместные за- купки в рамках муниципальных объединений.
Таблица 8 Параметры обеспечения медицинскими изделиями лечебно-диагностического
процесса в исследованных медицинских организациях
| Медицинская организация | Показатели обеспечения медицинскими изделиями | ||
| доля расходования средств на МИ из общего бюджета (%) | затраты на приобре- тение МИ на 1 кой- ко-день (руб.) | затраты на приобрете- ние МИ на 1 пролечен- ного пациента (руб.) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 группа (доля выделяемых средств на МИ более 10% от общего бюджета) | |||
| Стационары в составе областных клинических больниц | |||
| Стационар 2 | 14,3% | 208,56 | 1991,93 |
| Стационар 1 | 13,1% | 160,50 | 2198,27 |
| Стационар 3 | 12,4% | 301,17 | 2666,89 |
| Стационар 5 | 10,6% | 271,33 | 1968,12 |
| Стационар 4 | 10,4% | 246,32 | 985,30 |
| Стационар негосударственного учреждения здравоохранения | |||
| Стационар 6 | 15,0% | 80,68 | 1303,83 |
| 2 группа (доля выделяемых средств на МИ менее 7% от общего бюджета) | |||
| Стационары в составе городских объединенных больниц. | |||
| Стационар 7 | 6,6% | 28,02 | 258,49 |
| Стационар 9 | 5,3% | 47,55 | 302,38 |
| Стационар 10 | 4,3% | 24,30 | 221,36 |
| Стационар 8 | 4,2% | 42,74 | 274,68 |
| Стационары центральных районных больниц | |||
| Стационар 12 | 6,4% | 33,94 | 256,49 |
| Стационар 14 | 3,5% | 32,81 | 292,00 |
| Стационар 15 | 3,5% | 56,97 | 526,72 |
| Стационар 11 | 3,4% | 16,41 | 241,53 |
| Стационар 16 | 3,4% | 62,68 | 552,04 |
| Стационар 18 | 3,4% | 66,71 | 594,92 |
| Стационар 13 | 3,2% | 28,52 | 229,75 |
| Стационар 17 | 3,2% | 63,53 | 630,31 |
| Частные медицинские организации | |||
| Стационар 20 | 4,8% | 29,07 | 95,85 |
| Стационар 19 | 3,2% | 44,63 | 111,15 |
В половине обследованных медицинских организаций формирование заказа на поставку медицинских изделий происходит один раз в квартал, что предшествует проведению квартальных закупок в медицинских организациях (рис. 5).
В четверти лечебных учреждений формирование заказа осуществля-ется один раз в год. Реже формирование заказа на поставку медицинских из- делий осуществляется по мере необходимости (по потребности) – 15% и ежемесячно – 10% обследуемых медицинских организаций.
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
50%
15%
25%
10%
1 раз в квартал Ежемесячно
1 раз в год
По потребности
0,0%
Рис. 5. Периодичность формирования заказа на поставку медицинских изделий
Среди медицинских организаций, формирующих заказ на поставку ежемесячно преобладают (66,7%) узкоспециализированные медицинские уч- реждения областного подчинения. Формирование заказа на поставку ежеме- сячно в этих медицинских учреждениях может свидетельствовать о необхо- димости использования специфичных, дорогостоящих, с ограниченным сро- ком годности расходных материалов в небольшом количестве.
В обследуемых медицинских организациях ответственными за количе- ственные характеристики формирования заказа на поставку медицинских из- делий (рис. 6) выступают старшие сестры отделений, заведующие аптекой и главные сестры медицинских организаций (35%, 35% и 30% соответственно).
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
35% 35% 30%
Заведующие отделениями
Старшие медицинские сестры
Главные медицинские сестры
0,0%
Рис. 6. Должностные лица, ответственные за количественные характеристики заказа.
При этом ответственными за технические (качественные) характери- стики формирования заказа на поставку медицинских изделий являются в основном заведующие больничной аптекой или ее сотрудники (60% и 5% об- следуемых организаций соответственно), а также главные медицинские сест- ры (25%) и старшие медицинские сестры отделений (10%) (рис.
7). Надо от- метить, что главные и старшие медицинские сестры активно участвуют в данной работе в основном в центральных районных больницах, где в штат- ном расписании не предусмотрена должность заведующего аптекой или не укомплектован штат больничной аптеки.
70,0% Заведующая аптекой
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
60%
5% 10%
25%
Провизор
Старшая медицинская сестра
Главная медицинская сестра
Рис. 7. Должностные лица, ответственные за качественные характеристики заказа (% обследованных медицинских организаций).
В большинстве медицинских организаций (60%) по данным изучения внутренней документации мнение медицинского персонала о количестве и технических характеристиках необходимых медицинских изделий не учиты- вается. Пожелания сотрудников о качестве, технических характеристиках и количестве приобретаемых медицинских изделий принимаются во внимание в основном в крупных медицинских учреждениях областного подчинения, ведомственных и узкоспециализированных медицинских организациях. Учет мнения происходит на основании наличия докладных записок и решений ме- дицинских советов, где обосновываются претензии к качеству медицинских изделий или необходимые технические характеристики.
Ни в одной из обследуемых медицинских организаций не выявлены ут- вержденные на уровне организации нормативы использования медицинских изделий при формировании заказов на поставку.
Закупки медицинских изделий чаще всего происходят ежеквартально (45%), что позволяет наиболее адекватно удовлетворять потребности в необ- ходимом расходном медицинском имуществе. Возможно, это связано с орга- низацией закупок соответственно регламентированным формам реализации государственного заказа и ограничениям по суммам и срокам проведения за- купок на основании Федерального закона РФ «О контрактной системе в сфе- ре закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муни- ципальных нужд» от 05.04.2013 г.
№ 44-ФЗ. Один раз в полгода проводят за- купки в 30% обследованных медицинских организаций. По потребности про- водят закупки 15% исследуемых организаций, в основном это лечебные уч- реждения, имеющие статус автономных медицинских организаций и произ- водящие закупку по Федеральному закону от 18.07.2011 № 223-ФЗ (ред. от 06.12.2011) «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридиче- ских лиц», а также частные медицинские организации.В 25% исследуемых организациях закупка медицинских изделий осу- ществляется исключительно посредством проведения торгов. Остальные ме- дицинские организации помимо проведения торгов в случае необходимости
осуществляют закупку медицинских изделий у единственного поставщика (по прямым договорам). Самым распространенным способом проведения торгов по закупке медицинских изделий является открытый аукцион в элек- тронной форме (90% обследуемых медицинских организаций). В 30% случа- ев закупка медицинских изделий производится посредством запроса котиро- вок (рис. 8). Надо отметить, что в медицинских организациях негосударст- венного сектора закупка медицинских изделий осуществляется без проведе- ния торгов посредством заключения договора с единственным поставщиком, что связано с организационно-правовой формой (коммерческие организации не попадают под действие Федерального закона РФ от 05.04.2013 г. № 44- ФЗ) и структурой управления данных организаций.
100,0% Открытый аукцион
в электронной
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
90%
30%
10%
форме
Запрос котировок
Прямые договора
0,0%
Рис. 8. Способы закупки медицинских изделий.
В состав комиссии по закупкам медицинских изделий в исследуемых медицинских организациях в основном входят: главный врач, заместитель главного врача по экономике, главный бухгалтер, заведующая аптекой, про- визор, экономист, юрист.
При рассмотрении организации учета использования медицинских из- делий в обследуемых учреждениях выяснилось, что в исследованном перио- де отсутствует специально регламентированная система распределения и учета использования медицинских изделий.
Ответственными за приемку товара являются заведующие или прови- зор больничной аптеки (55% и 25% случаев соответственно). Значительно реже, при отсутствии в структуре медицинской организации больничной ап- теки, функции по приемке товаров выполняют главные и старшие медицин- ские сестры лечебных учреждений (15% и 5% соответственно).
Функции контроля за расходованием медицинских изделий на уровне медицинских организаций осуществляет либо заведующая аптекой, либо главный экономист (рис. 9), что характерно для медицинских организаций государственного сектора здравоохранения. В медицинских организациях не- государственного сектора кроме заведующей аптекой и главного экономиста функцию контроля за расходованием осуществляет и главный бухгалтер.
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
13,3%
38,3%
5,0%
43,3%
Главный врач Главный экономист Главный бухгалтер
Заведующий аптекой
Рис. 9. Лица, ответственные за расходование медицинских изделий на уровне медицинской организации.
Материально ответственными по учету медицинских изделий лицами в структурных подразделениях являются в большинстве случаев старшие ме- дицинские сестры или заведующие отделением (45% и 35% организаций). При этом часто материальная ответственность не закрепляется документаль- но. Учет расходования медицинских изделий в обследуемых организациях в основном (75%) производится по бухгалтерской документации (списание по сумме закупки в накладных и счетах-фактурах), в 20% случаев списание производится по количеству медицинских изделий, отпущенных в структур-
ные подразделения. Только в коммерческих медицинских организациях кон- троль расхода медицинских изделий осуществляется в форме предметно- количественного учета по отчетам ответственных лиц по расходу изделий на конкретные медицинские манипуляции.