Особенности финансового состояния страховой МСК в переходный период.

зарплаты медиков.

Предположим, что МСК заключила договоры ОМС на 100 человек и получила за это с предприятия 100 тыс. руб. Однако ЛПУ, обеспечивающие по договорам обязательное медицинское обслуживание застрахованных, выставили в конце года счет на 120 тыс. руб. Это может быть обусловлено инфляцией, ростом стоимости медицинских услуг, гипердиагностикой и гиперлечением, следованием региональным медицинским стандартам, не имеющим соответствующего финансового обеспечения. Что делать в этом случае МСК?

1.Если средства были получены в начале года, то можно путем коммерческих операций увеличить их и за счет прибыли оплатить работу

персонала, все счета и даже произвести начисления в резервные фонды.

Если деньги поступают нерегулярно или поквартально (помесячно), МСК может из полученной суммы взять средства на оплату персонала, а также для формирования резервных фондов и оплатить оставшимися деньгами какую-то часть счетов. К примеру, после всех вычетов у компании осталось 80 тыс. руб. В этом случае она оплачивает счета на эту сумму, а счета на 40 тыс. руб. предъявляет для их оплаты в региональный или федеральный фонд ОМС (который в этих условиях и несет всю финансовую ответственность). Основанием для этого является тот факт, что стандарты и обязательная программа (часто не подкрепленные в финансовом отношении) были утверждены органами власти, которые в связи с этим также должны нести часть ответственности за их использование.

МСК с помощью своих медицинских экспертов тщательно проверяет обоснованность лечения и правильность диагностики и отказывается оплатить ту часть счетов, которые, по ее мнению, являются завышенными. В этом случае эти счета придется оплачивать самому лечебному учреждению, либо тому же фонду ОМС.

С помощью своих медицинских экспертов МСК доказывает, что многие заболевания или травмы напрямую связаны с деятельностью каких- либо коммерческих структур, предприятий или органов власти. Например, переломы нижних конечностей были обусловлены тем, что дворники не посыпали дорожки песком. В этом случае страховая компания предъявляет регрессные иски организациям, отвечающим за уборку тротуаров, и через суд может добиться покрытия своих убытков и даже получения прибыли. Конечно, четвертый путь самый сложный и пока не имеет надежных юридических оснований.

Пусть изначально МСК вложила деньги в повышение квалификации врачей и добилась резкого улучшения качества их работы. Вследствие этого не все мероприятия, включенные в стандарты, оказались необходимыми. Счета были выставлены на сумму всего 70 тыс. руб. В этом случае часть прибыли компания должна выплатить хорошо работающим врачам. Например, в их образование было вложено 5 тыс. руб. и 5 тыс. руб. следует распределить в виде премий. Этот вариант скорее всего носит гипотетический характер, поскольку отсутствует мотивация для хорошей работы. Действительно, другие компании, которые не занимались повышением квалификации своих сотрудников, просто-напросто получат субсидии из фонда ОМС.