Изолированная аутосомно-доминантная атрофия зрительного нерва (вариант Kjer)

Генетические исследования. Ген (Ч'Л ответственный за развитие аутосомно- доминантной атрофии зрительного нерва у членов из трех датских семей, был впервые картирован H.Eiberg и соавт.

Морфологические исследования. В ходе гистологических исследований установлено, что аутосомно-доминантная атрофия зрительного нерва является следствием первичной дегенерации ганглиозных клеток сетчатки [Kjer Р., 1956, 1959; Johnston Р.В. et al., 1979].

Клинические проявления. При офтальмоскопии у пациентов с тяжелой и легкой формами аутосомно-доминант- НОЙ атрофии зрительного нерва одинаково часто определяют тотальное или височное побледнение диска зрительного нерва.

Изменения на глазном дне выявляются у всех пораженных членов из семей больных с аутосомно-доминант- ной атрофией зрительного нерва, но на разном возрастном уровне — лишь у 50 % пациентов побледнение диска зрительного нерва и расширение его экскавации наблюдается в возрасте до 10 лет.

Побледнение диска зрительного нерва — наиболее важный клинический признак аутос омно-доминантной атрофии зрительного нерва, позволяющий дифференцировать непораженных членов семьи от больных. Значимость изменений диска и слоя нервных волокон сетчатки при вьивлении членов семей с аутосомно-доминантной атрофией зрительного нерва может быть аналогична той ситуации, которая возникает при офтальмоскопической диагностике глаукомы. Известно, что у пациентов с глаукомой дефекты в поле зрения определяют лишь тогда, когда поражено не менее 40 % аксонов зрительного нерва [Sommer A. et al., 1991]. Кроме того, структурные изменения в слое нервных волокон сетчатки находятся у 88 % пациентов с повышением внутриглазного давления еще до момента первого обнаружения у них дефектов в поле зрения [Quigley НА et al., 1982].

«г

У некоторых больных с аутосомно- доминантной атрофией зрительного нерва наблюдаются нистагм и косоглазие. Нередко у пациентов с данной патологией отмечают отставание в психическом развитии [Johnston Р.В. et al., 1979]. В то же время R.L.Johnston и соавт. (1999) при исследовании 43 пораженных членов из восьми семей с аутосомно-доминантной атрофией зрительного нерва, сцепленной с геном О РА /теломера 3-й хромосомы, не обнаружили нистагма, нейросенсорной глухоты или задержки психического развития ни у одного из них.

Зрительные функции. Снижение остроты зрения у 58 % больных с аутосомно-доминантной атрофией зрительного нерва, сцепленной с областью 3q27—q29, развивается до 11-летнего возраста. Острота зрения лучше видящего глаза у больных с изолированной аутосомно-доминантной атрофией зрительного нерва варьирует от «правильной светопроекции» до 0,9 и может оставаться неизменной в течение нескольких десятилетий.

Острота зрения составляет 1,0—0,6 у 40 % пациентов, 0,5-0,2 - у 45 %, 0,1-0,03 - у 15 % [Kjer P., 1959; Elliott D. et al., 1993]. Функциональный прогноз для большинства пациентов неутешителен: приблизительно у 50 % больных в возрасте старше 60 лет острота зрения не превышает 0,05.

У пациентов с легкой формой аутосомно-доминантной атрофии зрительного нерва острота зрения составляет 0,2—1,0. Острота зрения снижается постепенно. Заболевание никогда не приводит к слепоте. Средняя острота зрения у больных этой группы в возрасте 45 лет составляет 0,15 [Volfcer- Dieben H.J. et al., 1978].

При периметрии у 50 % больных с аутосомно-доминантной атрофией зрительного нерва выявляют центральную или центроцекальную скотому, расширение слепого пятна и парацен-

тральные дефекты [Johnston Р.В. et al., 1979; Kollarits C.R. et al., 1979; Johnston R.L. et al., 1999; Shimuzu S. et al.,

2002] . Периферические границы поля зрения обычно не изменены. При цветовой периметрии отмечается инверсия красных и голубых изоптер. У 30 % пораженных членов семей изменений в поле зрения не обнаруживают.

В ранней стадии заболевания цветовое зрение у пациентов с аутосомно- доминантной атрофией зрительного нерва может оставаться нормальным. По мере снижения остроты зрения появляется тританопия, которая при прогрессировании заболевания может сочетаться с нарушениями восприятия в красно-зеленой части спектра [Johnston Р.В.

У больных с нормальной или незначительно сниженной (до 0,6—0,9) остротой зрения выявляют снижение пространственной контрастной чувствительности в области высоких и средних пространственных частот, в тяжелых случаях — снижение контрастной чувствительности во всем частотном диапазоне.

Элекірофизиологические исследования. ЭРГ и ЭОГ у пациентов с аутосомно-доминантной атрофией зрительного нерва обычно нормальные. Определяется избирательное снижение амплитуды волны N95 ПЭРГ при сохранении нормальных параметров волны Р50 [Papst N. et al., 1985]. При регистрации ЗВП в ответ на стимуляцию вспышкой приблизительно у 80 % пациентов происходит снижение амплитуды компонента Р100, у 50 % — удлинение его латентности. При регистрации ЗВП на реверсивные паттерны у всех больных отмечают нарушение конфигурации ответов, снижение амплитуды и удлинение латентности компонента Р100 (рис. 14.2) [Мосин И.М., 2001; Kline L., Glaser J., 1979].

Особое значение ЗВП приобретают при обследовании непораженных членов семей и выявлении субклинических форм заболевания в родословных с аутосомно-доминантной атрофией зрительного нерва.

Дифференциальная диагностика. Ау- тосомно-доминантную атрофию зрительного нерва у пациентов в возрасте 5—6 лет и старше необходимо дифференцировать от алиментарных, токсических и компрессионных атрофий зрительного нерва, поражений постге- никулярных зрительных путей различной этиологии, демиелинизирующих заболеваний нервной системы, колбоч- ковых дистрофий, норм оте нзив ной глаукомы, а также от других наследственных атрофий зрительного нерва. Дифференциальная диагностика базируется на данных семейного анамнеза, результатах биомикро- и офтальмоскопии, тонометрии, психо- и электрофизиологических исследований, MPT, KT и нейросоматического обследования.

Наибольшие сложности возникают при обследовании детей раннего возраста. Консультируя детей первых месяцев жизни с нарушениями поведенческих зрительных реакций (а иногда и без них), мы нередко отмечали , у- чаи гипердиагностики, когда офтальмологи ошибочно устанавливали диагноз «врожденная (или инфантильная) атрофия зрительного Нчрзц здоровым (с точки зрения офтальмолога) детям с отягощенным семейным анамнезом или детям с задержкой зрительного созревания. Неправильный диагноз основывался, как правило, на результатах офтальмоскопии (бледность диска зрительного нерва у грудных детей, расширение и углубление экскавации диска, нечеткая дифференциация -иіч —и. В ряде случаев это влекло за собой проведение неадекватного лечения и многочисленных диагностических манипуляций, в том числе инвазивных. Такие ошибки, к сожалению, встречаются достаточно часто. Они обусловлены сложностями офтальмоскопии вследствие активного поведения младенцев, незнания особенностей глазного дна и нюансов нейроофтальмологической диагностики у детей раннего возраста.

Если у детей в возрасте 2—6 мес с нарушениями поведенческих зрительных реакций или другой офтальмологической симптоматикой (например, нистагмом и/или косоглазием) нпоііі ний вид диска зрительного нерва и

сетчатки при офтальмоскопии вызывает сомнения в их нормальности, необходима дифференциальная диагностика с атрофией зрительного нерва, амаврозом Лебера, колбочковыми дистрофиями, перинатальными поражениями постгеникулярных зрительных путей, врожденной моторной апраксией и задержкой зрительного созревания (табл. 14.1) [Мосин И.М. И др., 1990;Фильчи- кова Л.И. и др., 1994; Мосин И.М., 2001; Мосин И.М. и др., 2002]. Таким детям показаны электрофизиологические (регистрация ЭРГ и ЗВП) и нейрорадиологические (в грудном возрасте предпочтительнее НС Г или МРТ) исследования. В случае выявления у младенца изменений амплитудно-временных параметров ЗВП (на фоне интактной ЭРГ) по сравнению с возрастной нормой целесообразно повторить обследование через 1—2 мес, чтобы проследить при помощи ЗВП эволюцию зрительных функций пациента, исключить обусловленные поведением ребенка артефакты и другие погрешности, ■ ' і п процессе регистра

ции ЗВП в первые месяцы жизни.

14.1.2.