Первичная глаукома (код Н40.1; Н40.2)
Определение. Первичная глаукома - хроническое неспецифическое заболевание, сопровождающееся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, развитием специфической атрофии зрительного нерва (так называемой глаукоматозной экскавацией), возникающим вследствие этого нарушением периферического зрения (прогрессирующее сужение границ поля зрения).
Статистика. Г лаукома занимает первое место среди причин слепоты и инвалидности по зрению. Глаукомой заболевают в возрасте 45-50 лет; заболеваемость в этом возрасте составляет 0,1%. Через 10 лет она достигает 1%, к 70 годам - 4-5%, а к 80 годам - 12%.
Этиология. Среди этиологических факторов наиболее значимыми являются: индивидуальные анатомические особенности строения элементов угла передней камеры, где располагается дренажная система; возрастные дистрофические изменения тканевых структур; нарушения обмена, связанные с возрастным дисбалансом нервной и эндокринной систем; сопутствующая сердечно-сосудистая патология.
Патогенез. При повышении внутриглазного давления происходит «про- давливание» ткани диска зрительного нерва - так называемая глаукоматозная экскавация, характеризующаяся развитием атрофии нервных волокон в месте их пережатия по краю диска зрительного нерва на фоне ухудшающихся условий трофики (коллапс и пережатие сосудов). По мере прогрессирования глаукомы экскавация увеличивается. Эти процессы достаточно четко коррелируют с изменениями со стороны периферического зрения (границы полей зрения).
Классификация. Форма: закрытоугольная, открытоугольная глаукома. Стадии: I - начальная, II - развитая, III - далеко зашедшая, IV - терминальная. Внутриглазное давление: А - нормальное (16-26 мм рт. ст.), В - умеренно повышенное (27-32 мм рт. ст.), С - высокое (33 мм рт. ст. и выше). Зрительные функции: стабилизированы, не стабилизированы.
Клиника, диагностика. Закрытоугольная глаукома чаще проявляется острым приступом.
Открытоугольная глаукома, наоборот, бессимптомна. Из- за бинокулярности зрения пациенты крайне редко обращают внимание на прогрессирующее по мере развития глаукомного процесса сужение полей зрения. Медленное повышение внутриглазного давления из-за развития в зоне дренажного аппарата дегенеративных процессов, которые прогрессируют годами, не дает болевого синдрома. Пациенты обнаруживают значительное снижение зрительных функций глаза обычно случайно (прикрыв по каким-то причинам здоровый глаз), когда уже диагностируется III или IV стадия открытоугольной глаукомы и улучшить зрительные функции не представляется возможным.Основное внимание при ведении пожилых пациентов следует уделять раннему выявлению заболевания. Внутриглазное давление измеряют всем пациентам старше 40 лет не реже одного раза в 3 года, а лицам старше 50 лет - ежегодно (тонометрию проводит медицинская сестра). При повышении внутриглазного давления до 27 мм рт.ст. или разнице между величинами давления в правом и левом глазах 4 мм и более необходимо дополнительное обследование: оценка состояния передней камеры глаза, периметрия и повторные тонометрические исследования. В сомнительных случаях (подозрение на глаукому) следует безотлагательно направлять пациентов к офтальмологу. Особое внимание уделять представителям групп риска - лицам, которые имеют родственников, страдающих первичной глаукомой, артериальной гипертензией, сахарным диабетом.
Первичную глаукому диагностирует офтальмолог на основании клинической симптоматики и данных гониоскопии. Врач общей практики (семейный врач) должен знать критерии открытоугольной и закрытоугольной форм глаукомы.
При открытом угле передней камеры всегда наблюдается нормальная глубина самой передней камеры (при боковом освещении она составляет не менее 3-4 мм), хорошо выражено свечение лимбальной зоны (проба Вургафта): ширина светящейся полоски лимба не менее 1-1,5 мм с противоположной стороны от бокового источника света.
При закрытом угле передней камеры свечение лимбальной зоны не наблюдается, сама камера кажется мелкой (около 1 -2 мм) или щелевидной, создавая впечатление прилипания радужки к задней поверхности роговицы.
Стадия глаукомы определяется по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва.
В начальной стадии заболевания экскавации диска нет, периферические границы поля зрения остаются в пределах возрастной нормы или сужены до 50° с носовой стороны. Необходимым условием для постановки диагноза глаукомы при отсутствии четко выраженных специфических изменений диска зрительного нерва и поля зрения являются систематическое повышение внутриглазного давления, низкие величины коэффициента легкости оттока при повторных исследованиях.
Для развитой стадии глаукомы характерны стойкое сужение границ поля зрения до 15° с носовой стороны, краевая атрофия зрительного нерва. В далеко зашедшей стадии глаукомы границы поля зрения суживаются от 15° до точки фиксации.
В терминальной стадии заболевания отмечается полное отсутствие зрения или наличие светоощущения с неправильной проекцией света, когда эксцентрично с височной стороны определяются небольшие участки поля зрения.
Динамику зрительных функций оценивают по состоянию поля зрения. Если оно в течение длительного периода (около 6 месяцев) не изменилось, то зрительные функции считают стабилизированными. Зрительные функции признают нестабилизированными, если поле зрения за указанный период сузилось более чем на 10° в начальной стадии глаукомы, на 5-10° - в других стадиях и на 2-3° - при «трубочном» поле зрения. На нестабильный характер глаукоматозного процесса указывает также появление или углубление краевой экскавации диска зрительного нерва.
При первичной глаукоме важно следить за уровнем внутриглазного давления. Врач общей практики контролирует внутриглазное давление не только пальпаторно, но и путем офтальмотонометрии. Нормальное внутриглазное давление (16-26 мм рт. ст.) свидетельствует о достаточной компенсации офтальмотонуса (состояние «А»). Внутриглазное давление выше 27 мм рт.ст. говорит о декомпенсации гидродинамики глаза. В этом случае необходимо усилить режим закапывания гипотензивных препаратов - холиномиметических миотиков или Р-адреноблокаторов, а при высоких показателях внутриглазного давления (33 мм рт.ст.
и выше) дополнительно назначить диуретики и направить пациента к офтальмологу.Ведение пациента. Диагноз «первичная глаукома» является показанием к пожизненной диспансеризации. Офтальмолог должен осматривать пациентов ежеквартально. При достаточно стабильных зрительных функциях больные продолжают лечиться консервативно медикаментозными средствами, назначенными офтальмологом, но под обязательным контролем врача общей практики. К числу таких средств в первую очередь относятся 1% Sol. Pilocarpini hydrochloridi, 0,25-0,5% Sol. Optimoli (Timololi), 0,250,5% Sol. Arutimoli, таблетки диакарба.
Основным методом лечения глаукомы является хирургический. Современные патогенетически ориентированные микрохирургические вмешательства позволяют при своевременном обращении добиться стойкой стабилизации зрительных функций на долгие годы.
Врач общей практики (семейный врач) осуществляет контроль за регулярным закапыванием местных гипотензивных препаратов и проведением курсов поддерживающей терапии, назначенных офтальмологом.
5.13.