Принципы электрофизиологической диагностики церебральных зрительных поражений у детей раннего возраста

В V время вызывает сомне

ний ножная роль ілсктрофи.іиологмчс-

ских методов исследований в оценке и прогнозировании функциональных исходов при патологии зрительных путей у детей раннего возраста [Фильчи- кова Л.И.

F. Torres есть ряд существенных недостатков, ставящих под сомнение справедливость сделанных авторами выводов. Во-первых, они не привели убедительных доказательств того, что обследованные ими дети действительно являются «слепыми», несколько преувеличив значение поведенческих реакций при оценке зрительных функций. То обстоятельство, что у 29 из 30 «слепых» детей удалось записать нормальные ЗВП, является дополнительным аргументом, ставящим под сомнение факт отсутствия зрения у пациентов, обследованных авторами. Во-вторых, имеются значительные различия а качественном составе между группой испытуемых с церебральными зрительными поражениями, состоявшей в основном из больных с перинатальной асфиксией или черепномозговой травмой, и контрольной группой, в которой были дети с дегенеративными заболеваниями или структурными аномалиями ЦНС

D.B.

В работах, появившихся сравнительно недавно, продемонстрирована информативность ЗВП для диагностики и прогнозирования визуальных исходов при приобретенных церебральных зрительных поражениях у детей [Taylor M.J., McCulloch D.L., 1991; Clarke М.Р. et al., 1997]. M.J. Taylor и D.L. McCulloch (1991) записали ЗВП у 32 детей в возрасте от 4 мес до 5 лет со снижением зрения, обусловленным травмами, гипоксическими и инфек- . ционными поражениями ЦНС. У 16 детей были зарегистрированы нормальные ЗВП в ответ на вспышку в острой фазе заболевания в период слепоты. В отдаленном периоде у 15 из этих детей восстановилась нормальная острота зрения. Напротив, ни у одного из 15 детей, у которых в острой фазе заболевания ЗВП отсутствовали или были изменены, не отмечено восстановления нормального зрения.

Тав лица 15.1 Средние значения ампкитувы (А) и латентности (П) компонента Р100 паттеон-ЗВЇГ на стимулы 110', 55 и 14' у здоровых детей

D. L. McCulloch и соавт. (1991) показали, что регистрация ЗВП в динамике МОЖЄТ использоваться для оценки зрительного прогноза при обследовании : •: n; раннего возраста, перенесших перинатальную асфиксию. Авторы исследовали ЗВП в динамике у 25 младенцев с асфиксией. В 16 случаях о : петы были нормальными или изменены

только В одной из НеСКОЛЬКИХ регистраций (чаще при первом .юс ;с,юа- нии). Все Эти дети в отдаленном периоде имели нормальную остроту зрения. У 9 детей, у которых ЗВП не регистрировались или были изменены, в • •• • возрасте сохранялось низкое

зрение.

ѵ ( Wong (1991) исследовал резуль-

таты регистрации ф.: '.!гпѵни\ іѵііы- шечных ЗВП у детей в остром периоде приобретенной корковой слепоты и функциональный исход заболевания через 2 нед — 5 мес. Автор не обнаружил корреляции между параметрами ЗВП и конечным зрением в группе из 6 детей, у которых в остром периоде заболевания были нормальные ответы. Полное восстановление зрения отмечено только у 2 из них. Между тем прогностическое значение аномальных и нерегистрируемых ЗВП было высоким: лишь у 3 детей (из 21) с нарушениями ЗВП в остром периоде восстановилось нормальное зрение [Wong V.C., 1991].

В некоторых случаях даже у младенцев с полным отсутствием зрительной коры могут сохраняться реакции фиксации и слежения. Как правило, у таких детей ЗВП не регистрируются либо определяются низкоамплитудные ответы с нарушенной конфигурацией и значительным удлинением латентности компонента Р100. Известно, что формирование зрения связано с двумя различными афферентными системами [Rose G.H., 1971; Atkinson J., 1992|. В экспериментах на животных было показано, что регистрируемые ЗВП представляют собой суммарную реакцию, состоящую из специфического и неспецифического ответов, обусловленных существованием двух различных афферентных систем. В первой системе передача импульсов осуществляется по ретиногеникулокортикаль- ному пути, что при регистрации ЗВП находит отражение в специфическом компоненте ответа — позитивном пике с латентностью около 100 мс (Р100). Деятельность второй системы связана с активностью мезэнцефалических структур и неспецифических ядер таламуса, обусловливающей появление неспецифического компонента ЗВП — негативного пика с латентностью 60- ТО мс (N1 или N70). L.M.S. Dubowitz и соавт. (1986) полагают, что ЗВП, записанные у детей с полностью разрушенной зрительной корой в результате перенесенных заболеваний различной этиологии, являются неспецифическим отпетом, отражающим активность экстрагеникулярного зрительного пути.

В литературе сообщается о парадоксальных результатах регистрации ЗВП у слепых детей [Bodis-Wollner I. et al., 1977; Hess C.W. et al., 1982]. В частности, 1.Bodis-Wollner и соавт. (1977) зарегистрировали нормальные ЗВП в ответ на вспышку у слепого мальчика. При КТ у ребенка не обнаружено изменений со стороны первичной зрительной коры (поле 17), но отмечена деструкция 18-го и 19-го зрительных ассоциативных полей.

При регистрации ЗВП в ответ на вспышку от точки inion у 272 детей с церебральными зрительными поражениями в возрасте 2 нед — 12 мес изменения амплитуды и/или латентности Р100 по сравнению с возрастной нормой (табл. 15.1) были выявлены нами у 65,4 % пациентов, ЗВП в ответ на реверсивные паттерны — у 94,5 %.

Мы обнаружили два типа изменений паттерн-ЗВП у детей с церебральными зрительными поражениями в возрасте 6 мес (рис. 15.16). Первый тип (рис. 15.16, а) характеризовался значительным снижением амплитуды (рис.

15.17, а) и отсутствием пространственно-частотной избирательности латентности (рис. 15.17, б) компонента Р100 по сравнению с нормой. Острота зрения у 4-месячных детей с постгенику- лярными поражениями по пороговому паттерн-ЗВП составляла в среднем 0,06 ± 0,02 (в контрольной группе 0,12 ± 0,03). При втором типе нарушений снижение (см. рис. 15.16, б) амплитуды было менее выраженным (см. рис. 15.17, а) и отмечалось характерное для нормы увеличение латентности (см. рис. 15.17, б) Р100 с возрастанием пространственной частоты стимула. При этом средние значения латентности Р100 на стимулы с ячейками 55' и 28' были значительно выше нормы [Фильчикова Л.И. и др., 1994].

При табличной визометрии в отдаленном периоде (в возрасте 3—7 лет) у пациентов с первым типом нарушений

Рис. 15.17. Зависимость амплитуды (а) и латентности (б) компонента Р100 от пространственной частоты стимула у пациентов с церебральными зрительными поражениями при первом (1) и втором (2) типах нарушений ЗВП по сравнению с возрастной нормой (3).

По оси абсщюс — размеры стимула, у гл. мин.; ПО оси ординат а— амплитуда, мкВ, б — латентность, мс. Вертикальные линии — верхняя и нижняя границы нормы (95 % квантиль).

ЗВП, а также у детей, у которых паттерн-ЗВП в возрасте 4—6 мес не регистрировались, острота зрения не превышала 0,1, что позволяет считать данные электрофизиологические симптомы неблагоприятными критериями при прогнозировании функционального исхода у больных с церебральными зрительными поражениями. У детей со вторым типом нарушений и у пациентов с нормальными параметрами ЗВП острота зрения в возрасте от З до 7 лет составляла і: -: S.:!.

ЗВП были исследованы также у 50 детей в возрасте 7 лет с церебраль

ными зрительными поражениями, острота зрения которых варьировала от 0,01 ДО 1,0. и у 25 здоровых детей (табл. I Изменения амплитуды

и/или латентности вспышечных ЗВП выявлены у 76 % детей с церебральными зрительными поражениями, і 1 1 і - терн-ЗВП - у 94 %.

У большинства пациентов латентность компонента 10Г; паттерн-ЗВП достоверно отличалась or параметров контрольной группы. У детей с остротой зрения 0,09 и ниже паттерн-ЗВП регистрировались только на шахмат - ные стимулы с крупными ячейками

(НО—55') и, как правило, представляли собой монокомпонентное позитивное отклонение с низкой амплитудой (см. табл. 15.2). Латентность компонента іѴ■■'■■■■ ответов была увеличена по сравнению с нормой, но эти различия не были достоверными (р > 0,05). Кроме того, у этих пациентов не отмечалось удлинения латентности компонента Р100 !Кр], - і Гі і I с увеличением пространственной частоты стимула (см. табл. 15.3).

У пациентов с остротой зрения ' : — 0,9 (см. табл. 15.4, 15.5) латентность Р100 паттерн-ЗВП возрастала при увеличении пространственной частоты стимула. При этом ее абсолютные значения для ответов на стимулы как с малыми, так и с большими размерами ячеек были достоверно удлинены по сравнению с показателями контрольной группы (на 5-25 мс).

Недостаточная диагностическая специфичность ЗВП, регистрируемых в затылочном отведении при обследовании некоторых пациентов с церебральными зрительными поражениями, побудила нейрофизиологов к поиску более информативных модификаций данного метода. Как правило, модифицированные методики основаны на увеличении количества активных электродов и изменении их положения на скальпе пациента. Например, регистрация ЗВП от двух активных электродов, расположенных на 4—5 см ЛЗ-

теральнее от точки Шоп, позволяет выявлять гемианоптические дефекты в поле зрения у младенцев с асимметричными или односторонними поражениями затылочной доли полушарий головного мозга (рис. 15.18) [Мосин И.М., 2002; Lambert S.R. et al., 1990; Kriss A., Russell-Eggitt J., 19921. Известно, что у пациентов с гомоним- ной гемианопсией компонент Рюопат- терн-ЗВП преимущественно выражен на ипсилатеральной по отношению к сохранной половине поля зрения стороне скальпа. Распределение Рщо остается точно таким же, когда еопостав- ляются ответы от каждого из глаз, т.е. асимметрия ЗВП является неперекрестной [Blumhardt L.D. et al., 1977; Bradnam M.S. etal., 1996|.

У младенцев с односторонними поражениями затылочной доли отмечается асимметрия ЗВП, регистрируемых от 2 электродов, расположенных в 4 см к виску от точки Шоп, как при стимуляции вспышкой, так и реверсивными паттернами, что позволяет предполагать наличие у этих пациентов геми- аноптических дефектов в поле зрения.

. - метрия выражается в отсутствии или значительном снижении ответов, регистрируемых от длйктрода, расі10' доженного ипскларералы10 1,0 отношению к слепому полуполю, тогда как на контралатеральной стороне записывается реакция с нормальными амплитудно-временными характеристиками РЮО (рис. 15.18, 6). Парадоксальное распределение РЮО обусловлено тем, что электроды на ипсилатеральной стороне скальпа оптимально расположены по отношению к области максимальной активности генераторов ЗВП, локализующихся на медиальной поверхности активируемой затылочной коры, контралатерально к стимулируемому полю. У детей в первые месяцы жизни неперекрсстная асимметрия ЗВП может быть установлена при регистрации ответов на стимуляцию вспышкой, хотя более надежно она определяется при регистрации паттернреверсивных ЗВП.

Мы наблюдали пациентов с асимметричными или односторонними поражениями затылочной доли полушарий головного мозга в течение 6— 9 лет. Это позволило в отдаленном периоде провести у большинства из них, достигших возраста 7—10 лет, кинетическую и/или компьютерную периметрию, в ходе которой у всех детей с ас им метой чны ми ЗВП записанными с двух латеральных электродов, была выявлена гомонимная гемианопсия с сохранением макулы (рис. 15.18, в). Табличная острота зрения этих детей в возрасте 7—10 лет варьировала от 0,6 до 1,0 [Мосин И.М., 2002].

A.Kriss и J.Russell-Eggitt (1992) выявили асимметрию ЗВП у больного с затылочной гемиатрофией, обусловленной травмой полушария при ам- ниоцентезе на 17-й неделе гестации. Атрофические изменения в правой затылочной доле были верифицированы у ребенка постнатально при помощи КТ и МРТ. Уже в возрасте 9 нед и 5 мес авторами была установлена асимметрия ЗВП, записанных с латерально расположенных на скальпе электродов. Позитивный компонент РЮО, записанный с расположенного на правой стороне скальпа электрода, свидетельствовал о сохранных зрительных функциях левого полушария. Очевидные изменения ЗВП, регистрируемых с электродов, расположенных на левой стороне скальпа, отражали наличие зрительной дисфункции правого полушария [Kriss A., Russell-Eggitt J., 1992].

S.R.Lambert и соавт. (1990) описали 2 детей с поражениями затылочной доли, диагностированными при помощи КТ и М РГ. У обоих детей отмечена выраженная асимметрия затылочных ЗВП, регистрируемых в ответ на вспышку и паттерны. Изменений на глазном дне и афферентного зрачкового дефекта у младенцев не было. При последующем наблюдении у них выявили гомонимную гемианопсию [Lambert S.R. et al., 1990].

Следовательно, регистрация ЗВП на вспышку и паттерны с активных электродов, расположенных на 4 см лате-

ральнее от точки ■■'■'л-л-;. позволяет с высокой достоверностью выявлять ге- мианоптические дефекты поля зрения даже у грудных детей с асимметричными поражениями постгеникулярных зрительных путей, что имеет значение при топической диагностике церебральных зрительных поражений. Регистрация ЗВП с латерально расположенных электродов позволяет установить зрительные дисфункции даже у детей с высокой остротой зрения, т.е. когда при стандартном исследовании ЗВП не выявляется отклонений.

Эффективным методом топической диагностики зарекомендовало себя топографическое картирование ЗВП. В клинической практике пользуются метолом, предложенным I . іпі'і V и со- авт. (1979), который заключается в записи ЗВП при помощи 24 электродов, фиксируемых на скальпе, и графической презентации, регистрируемой в ответ на зрительную стимуляцию электрической активности мозга в каждой исследуемой точке в виде цветных карт. Использование топографического картирования ЗВП позволяет локализовать участки измененной электрической активности в проекции зрительных путей [Гнездицкий В.В., Коп- ТЄЛОВ Ю.М., 2001; Кривошеев А.А., 2001J. Sh.WhitingH соавт. (1985), применив метод топографического картирования ЗВП, выявили изменения у всех детей с церебральными зритель- iii.ivi: поражениями, а при стандартной регистрации ЗВП с затылочного электрода — только у 44 % из них. Отмечена более высокая информативность картирования ЗВП по сравнению с КТ при диагностике постгени- кулярных поражений, хотя применение этих методов преследует различные задачи. Нейрорадиологические методы исследования позволяют локализовать и оценить структурные изменения у детей с церебральными зрительными поражениями, а топографическое картирование ЗВП — функциональные нарушения. При топографическом картировании ЗВП функциональные нарушения нередко выявляют даже у детей с нормальными результатами КТ [Whiting Sh. et al., 1985].

Проведение топографического картирования ЗВП в условиях бодрствования возможно только у детей 3 лет и старше, что связано с продолжительностью исследования (от 30 мин до 1 ч). При топографическом картировании ЗВП у детей с поражениями по- стгеникулярных зрительных путей отмечают различные нарушения ответов: локализацию дипольных источников ЗВП вне затылочных долей мозга (рис. 15.19), выраженную асимметрию ответов и/или наличие локусов аномальной активности, отсутствие центров биоэлектрической активности.

Таким образом, регистрация ЗВП позволяет оценить тяжесть функциональных нарушений у детей с церебральными зрительными поражениями и осуществлять топическую диагностику поражений зрительных путей. В ряде случаев возможно прогнозирование остроты зрения у младенцев с церебральными зрительными поражениями при помощи ЗВП, если применяется метод регистрации в ответ на реверсивные паттерны во всем диапазоне пространственных частот [Bane М.С., Birch Е.Е., 1992; Ridder III W.H. et al., 1998]. Эта методика обеспечивает достаточную точность прогнозирования, будет ли острота зрения меньше 0,1 или она будет варьировать от 0,2 до 1,0 [Фильчикова Л.И., Moсин ПА!.. 2001]. У теплі с высокой центральной остротой зрения и геми- аноптическими дефектами в поле зрения использование для прогнозирования зрительных функций метода регистрации ЗВП в ответ на вспышку или реверсию паттернов, записываемых с центрально расположенного затылочного электрода, имеет существенные ограничения и может приводить к недооценке тяжести зрительных дисфункций. Применение модификаций метода регистрации ЗВП (регистрация от двух латеральных электродов, топографическое картирование) позволяет диагностировать зрительные дисфункции у этих детей, даже если при стандартном исследовании отклонений не выявлено.

15.7.