ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема ОСЛ(крупа) давно известна как в отечественной [115, 44, 11] , так и в зарубежной литературе [194, 220, 186]. В 50-е годы многие авторы стали считать, что ОСЛ(круп) возникает в остром периоде респираторной моно-вирусной инфекции и является одним из симптомов проявлений заболевания [52, 144, 145, 182, 184].Кроме того, большое значение придавалось возрасту ребенка, малым размерам гортани, мягкости хрящевого скелета.

Однако, в последние годы в литературе появились сообщения, что обнаружение респираторных вирусов в верхних дыхательных путях как у детей с клиническими проявлениями респираторного заболевания, так и у практически здоровых является закономерным [7, 14, 23, 91, 37] Кроме того, по данным ряда авторов Hall C.B.et al.(1986r.), La Via W.V.(1992r.), Henrickson K.J.(1998r.) респираторно-вирусная инфекция (РС, парагрипп 3-го и 1-го типов, грипп А и В, аденовирус) помимо самостоятельной значимости в развитии заболевания особенно у детей раннего возраста является обязательной прелюдией бактериального воспаления.

В настоящее время генетики выделили более 1000 фенотипов микробных ДНК. Доказано, что организм человека населяют более 500 видов микробов. По данным литературы Wilian^: Wilkins(1984r.), McNeil М.М.(1990г.), Manual of Clinical МісгоЬіо1оду(1991г.), С1іп.МісгоЬіо1.(1995г.)Х^єгR.

Тяжелые формы ОСЛ(крупа) связаны с бактериальной флорой, в частности с гемофильной палочкой (типЬ). Ассоциации возбудителей имеют первостепенное значение при ОСЛ у детей, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и обусловливают развитие тяжелых форм заболевания и летальных исходов (Савенкова М.С.,2008). В литературе имеется описание казуистического наблюдения ОСЛ, вызванного Pasterella haemolitica, которая была выделена из трахеи у 9-й месячной девочки [210]

Кроме того, длительное присутствие патогенной микрофлоры в дыхательных путях вызывает нарушение функции мукоцилиарного аппарата, повреждение неиммунных и иммунных механизмов защиты бронхолегочной системы, что является одним из существенных механизмов длительного течения воспалительного процесса [151, 207, 48] Длительная персистенция условно-патогенной флоры, вызванная

дисбиотическими процессами в организме, способна привести к бактериальной сенсибилизации организма, формированию респираторной аллергии. Частота выявления сенсибилизации к бактериальным аллергенам у детей с заболеваниями дыхательного тракта, колеблется от 20% до 40% .Также через измененные слизистые оболочки верхних дыхательных путей и кишечника идет всасывание бактериальных эндотоксинов в кровь, что ведет к падению иммунологической резистентности и аллергизации [6, 15, 19, 24, 171, 156]

Применяемые на сегодняшний день в клинической практике методы определения микроэкологического статуса организма человека, а также диагностики инфекций имеют определенные ограничения и недостатки.

1. Нет скрининга, врач должен определить - какую группу микробов определять и каким методом: посев на грибы, на аэробы, анаэробы, на метаболиты

2. А если хламидии, вирусы, туберкулез - обращаться в специализированную лабораторию

3. Вероятность выявления реального патогена мала по той причине, что его пытаются выявить в стерильной среде - моче, крови, ликворе, гное, экссудате - жидкостях, которые имеют развитую антигенную систему. В них не должны быть жизнеспособные микроорганизмы

4. Ткани мозга, почек, кишечника, суставов и т.п. можно получить лишь при оперативном вмешательстве

5. При тестировании резистентности клинического штамма in vitro возникает ряд трудностей:

1. выделенный штамм редко является истинным или единственным агентом воспаления

2. чувствительность к антибиотикам in vivo,как известно, далека от чувствительности в чашке Петри. Точнее - микробное сообщество в состоянии биопленки при quorum-sensingигнорирует любые самые сильные антибиотики [177, 189]

Из всего вышесказанного вытекает очевидная востребованность в надежном количественном экспресс-методе диагностики возбудителей инфекции.

Единственным не культуральным методом определения количества микроорганизмов 60-ти доминантных родов и видов, а также их степени отклонения от нормы - инфекция или дефицит колонизации органа в течение 3 часов является метод газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХ МС)-детектирование микроорганизмов по структурным, генетически детерминированным жирным кислотам (ЖК) непосредственно в объекте исследования. Данный метод начал разрабатываться с 1963 года. На сегодняшний день метод ГХ МС используется во всем мире, в нашей стране очень ограниченно, в основном у тяжелых больных с различной патологией, так как является дорогостоящим и следовательно не доступным для общей практики.

Признанием важности масс-спектрометрии для развития современной науки стало присуждение в 2002 г. Нобелевской премии создателям методов электроспрея и МЛДИ Джону Феннуи Коичи Танаке.

Как работает метод масс-спектрометрии микробных маркеров (МСММ ) в медицинской практике?

Материалом для исследования МСММ служат любые биологические жидкости:кровь, слюна, моча, ликвор и т.д. К настоящему времени состав жирных кислот большинства микроорганизмов изучен, показана его воспроизводимость, доказана их родо- и видоспецифичность. Метод детектирования микроорганизмов по ЖК-маркерам сходен с генетическим анализом (ПЦР, определение последовательности нуклеотидов 16sPJ ІК и пр.), поскольку состав жирных кислот детерминирован в ДНК и воспроизводится путем репликации участка генома транспортными РНК и последующего синтеза ЖК в митохондриях по матричным РНК. Другими словами, профиль ЖК так же консервативен, как и строение ДНК. Иссле­дования в области бактериальной палеонтологии подтвердили постоянство состава ЖК отдельных микроорганизмов и пула их жирных кислот, в целом, с глубины времен в 2,5 млрд лет. При составлении программы анализа, алгоритма идентификации и количественного расчета эффективного числа клеток компонентов микст-инфекции использованы сведения о химическом составе индивидуальных и коллективных маркеров более 500 штаммов условно патогенных и патогенных микроорганизмов ( Осипов Г.А., 2003, .Митрука Б.М., 1980).

Основополагающим показателем эффективности проводимой терапии является уменьшение летальности. Летальность при крупе недифтерийной этиологии до введения в практику сульфаниламидных препаратов и антибиотиков по данным J.Brenemann (1938г) составляла до 88%, H.Z.Leicher (1929г) - 80%. После введения в практику сульфаниламидов по данным

F.Escher (1944г) - 25-27%; A.Windorfer (1949г) - 4,6%, а после введения антибиотиков (1959-1960гг) - 2%, D.B.Hawkins (1963г) - 1%

В целом с 1949г. летальность при крупе снизилась в 19 раз. В настоящее время в течение последнего десятилетия летальных исходов при остром стенозирующем ларингите (крупе) у детей не отмечалось.

Однако, в терапии ОСЛ (крупа) первостепенное значение имеет и назначение этиотропной терапии, в частности противовирусной и/или антибактериальной, направленной на лечение непосредственно острой респираторной инфекции.

По данным Н.А.Геппе (2005г), Г.А.Самсыгиной

(1997г.),В.Ф.Учайкина(2008г.),Ф.С.Харламовой (2011г.),

Р.И.Хаитова(2011г.), О.В.Кладовой(2011г.) причинами развития ОРЗ являются вирусно-бактериальные ассоциации, бактерии, грибы, простейшие. Вирусно-бактериальная и бактериальная природа респираторных заболеваний более характерна для новорожденных, грудных детей и детей раннего возраста. Острые бактериальные заболевания дыхательных путей могут возникать как самостоятельная патология. Однако в 60% случаев они являются осложнением вирусных инфекций Вирусно-бактериальные поражения связаны с активизацией микробной аутофлоры в связи с нарушением барьерной функции респираторного тракта и снижением защитных свойств организма, а также суперинфицированием бактериальными агентами. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и может быть основной

причиной неблагоприятного исхода.

В то же время существуют и первично бактериальные инфекции дыхательных путей. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки (Str.pneumonie), гемолитические стрептококки группы А (Str. pyogenes, viridans и др.), гемофильная палочка, микоплазма пневмонии, моракселла катарралис. Обычно на бактериальную природу острого респираторного заболевания указывает длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойного налета и слизисто-гнойного или гнойного отделяемого из носа, выраженная интоксикация, а также затяжной характер респираторной инфекции [119, 25, 121, 60, 37]

При выборе антибактериальной терапии в практической работе необходимо сочетать решение тактических задач, к которым относится рациональный выбор антибактериального препарата с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием, с решением стратегической задачи, которую определяют как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

Таким образом, все выше изложенное наводит на мысль о том, что ОСЛ(круп) - это не только вирусная этиология заболевания, а это чаще всего микст-инфекция, которая у детей младшего возраста реализуется в бактериальную инфекцию, требующую современных методов диагностики и своевременно и правильно начатого лечения. Однако, отсутствие в педиатрической практике возможностей оценки бактериальной этиологии заболевания, разработанных методов диагностики, лечения диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

С учетом актуальности данной проблемы целью нашей работы явилось изучение этиологии острого стенозирующего ларингита (крупа) с помощью современных методов диагностики, позволяющих оценить состояние организма как единую экосистему, для углубления представления о роли бактериальной инфекции и факторов её патогенности на течение заболевания и обоснования своевременного назначения этиотропной терапии

В соответствии с поставленной целью задачами работы были:

1. Изучить новое направление в молекулярной микробной диагностике для выявления микст-инфекции, дисбиозов и воспалительных процессов по специфическим маркерам (жирным кислотам, альдегидам и стеролам) с помощью хромато- масс-спектрометрии в крови, слюне у детей с ОСЛ (крупом).

2. Изучить частоту встречаемости вирусно-бактериальных ассоциаций при ОСЛ (крупе) у детей.

3. Определить характер микрофлоры верхних дыхательных путей с учетом факторов патогенности бактериальной флоры.

4. Разработать диагностический алгоритм ОСЛ(крупа) вирусной и бактериальной этиологии заболевания по ведущим клиническим признакам с позиций доказательной медицины и решить вопрос о своевременном назначении этиотропной терапии.

5. Оценить эффективность системной антибактериальной терапии и препаратов, усиливающих этиотропную терапию у детей с ОСЛ (крупом).

В основу работы положено наблюдение за 163 пациента, из них ОСЛ (круп) отмечался у 70 (42,9%), из них у 15 (9,2%) был однократный эпизод ОСЛ, у 23 (14%)-повторный, у 32 (19,6%)-рецидивирующий. У 13 (8%) детей

ОСЛД сочетался с РОБ. Группу ЧБД составили 47 (28,9%), редкие ОРЗ регистрировалась у 46 (28,2%) детей.

Проведена экспертная оценка историй болезни проведена у 640 детей младшего возраста, госпитализированных по поводу острого обструктивного ларингита (крупа) и рецидивирующего крупа в течение 1997-2010гг. в 18 инфекционное отделение МДГКБ г. Москвы.

Для решения поставленных задач в работе был использован широкий комплекс методов исследования: анамнестических, клинических, бактериологических, вирусологических, масс-спектрометрические, инструментальных и функциональных.

При обследовании комплекса клинико-анамнестических данных обращает на себя внимание аллергологический анамнез пациентов с ОСЛ. Среди аллергических заболеваний в семье наиболее часто встречались поллиноз - 29,5%, аллергические круглогодичные риниты - 22,9%, пищевая аллергия - 27,8%, БА и аллергия на лекарственные препараты - 21,3%, круп в целом - 27,8% . Исследуя акушерский и неонатальный анамнез, было выявлено, что патологическое течение беременности отмечалось у 30,6% матерей обследованной группы: ОРВИ во время беременности перенесли 24,8%, патология интранатального периода имела место в 36,8% случаев. Отмечались ранние сроки перехода ребенка на искусственное вскармливание. На раннем искусственном вскармливании находились 428 (61,4%) детей, продолжительность грудного вскармливания детей с ОСЛ в основном была до 1-2-х месяцев у194 (45,3%) человек, до 3-4 месяцев у 166 (38,9%), до 5-6 месяцев у 68 (9,7%).

При исследовании семейного анамнеза и анамнеза жизни детей с ОСЛ(крупом) имело место нерациональное питание матерей, применение лекарств во время беременности и кормления грудью, курение обоих родителей, неблагоприятные экологические условия проживания .

В анамнезе всех обследованных детей имелись указания на перенесенные инфекционные заболевания вирусной, бактериальной или смешанной этиологии. Частые ОРВИ (более 6 раз в году) имели место у 77,8% больных, повторные пневмонии у 3,8% детей.

Сопутствующая патология у обследованных больных была представлена группой бронхолегочных заболеваний: у 80 (49,1%) отмечался обструктивный бронхит, у 66 (40,5%) частые ОРВИ, у17 (10,4%) пневмонии

Фоновые заболевания составили 12%. Аллергопатология имела место практически у каждого больного с ОСЛ (крупом), проявляющаяся в виде атопического дерматита у 114 (70%), поллиноза у 33 (20,2%), пищевой аллергии у 16 (9,8%). Таким образом дети с ОСЛ(крупом) имеют отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям, патологию пре- и интранатального периода.

При изучении сопутствующих аллергических заболеваний у детей с ОСЛ(крупом) было установлено, что признаки пищевой аллергии, чаще всего проявлявшиеся кожными изменениями, в раннем возрасте имели все дети, у которых впоследствии сформировалась БА.

Все наблюдаемые дети были москвичами, жили в промышленных районах города или вдоль крупных магистралей, что являлось неблагоприятным экологическим фоном.

Курильщики в семье встречались в подавляющем большинстве обследованных, частота пассивного курения у детей с ОСЛ(крупом) составила более 80%.

Таким образом, вероятность развития ОСЛ(крупа) скорее всего зависит от совокупности разнообразных факторов, включающие не только экологические аспекты, но и генетические и иммунологические особенности. В то же время до настоящего времени не разработаны критерии, достоверные

с позиций доказательной медицины, ранней диагностики вирусной и/или бактериальной этиологии заболевания, поэтому нами предпринята попытка, на основании комплекса вирусологических, бактериологических, масс- спектрометрических методов исследования, выделить группу факторов, способствующих более точному определению этиологического фактора в заболевании у детей.

Бактериологические, вирусологические и масс-спектрометрические исследования проводились в лаборатории МДГКБ (зав. лабораторией - Овечкина Н.С.; в лаборатории микробиологии (руководитель - проф. Мороз А.Ф.) НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи; в лаборатории иммунологии (руководитель - проф. Вязов С.О.) института вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН; в независимой лаборатории «Инвитро», лаборатория академической группы академика РАМН Ю.Ф.Исакова при НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева (руководитель - д.б.н., профессор Осипов Г.А.)

При проведении обследования было выявлено, что определять у каждого больного наличие респираторного вируса в смыве ротоглотки нецелесообразно, так как уже доказано, что и у здоровых детей можно с помощью ПЦР-диагностики выделить респираторные вирусы из ротоглотки.

При проведении выборочных вирусологических исследований у всех детей определялся какой-либо, а нередко и 2 респираторных вируса. Преобладание того или иного респираторного вируса в выборке зависело от сезона, когда проводилось исследование.

В результате многочисленных исследований микробиоценоза ротоглотки бактериологическим методом было выявлено, что полученные результаты напрямую связаны с качеством работы микробиологической лаборатории. Так, при изучении частоты обнаружения микроорганизмов в посевах слизи из носа и ротоглотки у 2761 больных, находящегося на лечении в МДГКБ за

2007г. бактериологическим методом было выявлено, что в 62,4% случаев наблюдения отмечался отрицательный результат. Подобной ситуации не може быть только потому, что в существующем приказе 535 от 22.04.1985г. исследование биоценоза ротоглотки проводится не только качественным способом, но и определяется количественное содержание микроорганизмов на слизистой ротоглотки с учетом существующих норм, рассчитанных в КОЕ/тампон. В соответствии с методическими рекомендациями, изложенными в приказе №535 МЗ РФ от 1985г., были приняты следующие нормативы: Staph. aureus -10¹ -10² ; Str. haemolyticus - 10³ -10⁴ ; Enterococcus -

101 -10² ; E. coli - 10¹ -10² ; C. albicans - 10¹ -10² ; Bacillus - 10² ; Klebsiella 10¹ -

102 ; Streptococcus 10³ -10⁴ ; Staph. saprophyticus 10¹ ; Candida sp. - 10¹.

При выборочном проведении бактериологического обследования в лаборатории микробиологии НИИЭиМ им.Н.Ф.Гамалея за I - V 2007г. У каждого больного высевалось по 3-4-5 возбудителя, но их бактериальный спектр также соответствовал «лабораторному стандарту».

При исследовании больных с ОСЛ(крупом) в течение 2006г. Также в лаборатории микробиологии НИИЭиМ им. Н.Ф.Гамалеи среди выделенных микроорганизмов наиболее часто и с высокой степенью обсемененности у детей обнаруживались золотистый и сапрофитный стафилококки (65%), haemophilus spp.(62,5%), стрептококки различных видов (альфа, бета и гамма) (60%), значительно реже грибы рода Candida и другие патогены.

При проведении микробиологического исследования микрофлоры ротоглотки у детей с ОРВИ среди выделенных микроорганизмов в 25,8% обнаруживались стафилококки, среди которых золотистый составлял 45%; в 24,4% - стрептококки, среди которых бета и альфа-гемолитические составляли 24,4%; в 14% - нейссерии, среди которых в 43% случаев log титров был >6; в 14% - haemophilus spp.; в 6% - грибы рода Candida; в 10,1% выделялись другие патогены.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при проведении бактериологического метода исследования у каждого ребенка выделяется «традиционная» для микробиологического обследования флора, но с различным уровнем колонизации.

При проведении микробиологического исследования микрофлоры кишечника у детей с ОСЛ(крупом) среди выделенных микроорганизмов также выделялась типичная для биоценоза кишечника флора.

По совокупности клинико-лабораторных данных у 21 (56,8%) больных диагностировали дисбиоз кишечника III степени, у 16 (43,2%) - дисбиоз IV степени. В облигатной флоре кишечника у больных ОСЛ(крупом) с бактериальными осложнениями отмечался у 34(91,8%) детей - дефицит лактобактерий, у 21(56,8%) - кишечной палочки, у 18(48,6%) - фекальных стрептококков, у 27(73%) - бифидобактерий, у 15(40,5%) выделен золотистый стафилококк, у 9(24,3%) - лактозоотрицательная культура энтеробактерий. Факультативная флора кишечника у больных ОСЛ(крупом) с бактериальными осложнениями была представлена большой колонизацией как патогенной, так и условно-патогенной флорой. Таикм образом, при проведении бактериологиченского изучения микробиоценоза смывов из ротоглотки и флоры кишечника было выявлено наличие идентичной флоры, колонизирующей все слизистые оболочки ЖКТ и являющейся «традиционной» для данного метода обследования.

Учитывая однородность выделения бактериальных маркеров у обследованных детей и невозможность определения основного или основных возбудителей в этиологии заболевания с целью верификации возможных изменений клинической симптоматики и формы тяжести текущего инфекционного процесса мы прибегли к определению метаболитов (Стафилококковые Энтеротоксины-СЭ) мембранотоксинов (стафилолизинов или гемолизинов). Работа проводилось в лаборатории микробиологии

НИИЭиМ им.Н.Ф.Гамалеи,2008г. Д.б.н. Флуер Ф.С., зав.лаб. Д.б.н., проф.Прохоров В.Я.

На момент исследования была возможность определения только Энтеротоксинов А и В, которые выделялись в чистой культуре Staph.

Из 10 обследованных детей у 4 детей был выделен Staph. Aureus; у 2 - Staph. Epidermidis ; у 2 - Staph.haemolyticus; у 1 -Staph. Capitis; у 1-Staph.xylosus;. Большинство (80%)детей были младшего возраста.

Никаких особенностей в клинике заболевания у этих детей мы не отмечали.

В результате проведенного обследования ни в одном случае наблюдения мы не имели положительного результата. Полученные отрицательные результаты в определении токсинов по проведенному нами исследованию можно объяснить тем, что в большинстве случаев при получении антибактериальной терапии чувствительные штаммы к антибиотику исчезали или изменяли свои культуральные свойства.

Определение других энтеротоксинов скорее всего было нецелесообразно, так как чаще всего (по данным Д.б.н. Флуер Ф.С., зав.лаб. Д.б.н., проф.Прохоров В.Я.) выделяется СЭ «А» и «В».

Кроме того для оценки формы тяжести и выраженности воспалительной реакции мы использовали ядерный и лейкоцитарный индексы интоксикации, которые рассчитывали по результатам общего анализа крови. С помощью простого расчета объективно регистрируется как среднетяжелая, так и декомпенсированная форма тяжести заболевания, которая развивается в результате того, что значительная часть токсичных продуктов белковой природы и эндотоксинов фиксируется на микросгустках и агрегатах и, выключаясь из общего кровотока, снижает токсичность крови.

В результате проведенного обследования у всех детей отмечалась средне­тяжелая форма заболевания. Однако, средняя форма тяжести с умеренными

признаками интоксикации отмечалась только у 29,5% больных, в 70,5% случаев наблюдения заболевание протекало с выраженными признаками интоксикации.

С-реактивный белок определяли у 32 больных, его средние значения составили - 0,012 ± 0,2 г/л при норме >70 мг/л= 0,007 г/л

Таким образом, полученные данные об отсутствии СЭ у детей с ОСЛ(крупом) на фоне лечения антибактериальными препаратами свидетельствуют о нецелесообразности проведения подобного метода диагностики для уточнения этиологии заболевания. Кроме того выделение СЭ является достаточно длительным процессом, что также является препятствием для своевременной установки этиологии заболевания. Определение СРБ и ЯИИ являются точными и быстрыми методами для подтверждения бактериальной этиологии заболевания, однако в клинической практике нередко отмечается «запаздывание» изменений со стороны лабораторных методов исследования. Поэтому в настоящее время постоянно идет поиск более совершенных методов диагностики, позволяющих быстро и полноценно оценить этиологию заболевания. Одним из таких методов диагностики является метод газовой хроматографии масс-спектрометрии.

У 36 детей проведено исследование мокроты и крови с помощью метода газовой хроматографии масс-спектрометрии. В основе метода газовой хроматографии масс-спектрометрии лежит высокоточное определение присутствия молекулярных признаков микроорганизмов (маркеров) из числа их клеточных липидов - высших жирных кислот, альдегидов, спиртов и стеролов в анализируемой пробе. Определение производилось высокочувствительным и селективным методом газовой хроматографии - масс спектрометрии (ГХ-МС), позволяющим одновременно измерять более сотни микробных маркеров непосредственно в анализируемом материале, крови, моче, биоптатах, пунктатах, мокроте, и других биологических жидкостях и тканях без предварительного посева на питательные среды.

В результате проведённого обследования было выявлено в мокроте наличие 27 микроорганизмов с высокой колонизацией, среди которых наибольший удельный вес составили Streptococcus (17%); Nocardia (8,7%); Clostridium ramosum (14%); Staphylococcus intermedius (1,9%); Lactobacillus (9,1%); Candida (4,1%); E. Moniliforme (9,7%); Propionibacterium spp (5,7%); Ruminicoccus (1,6%); Peptostreptococcus anaerobius (8,4%); Streptomyces (3,4%). Доля анаэробов составила 50%, аэробных актиномицетов - 18,8%. Другие составили - 31,2%, из них возбудители, выявляемые культуральным методом в «хороших» микробиологических лабораториях составили 15.6%. В результате проведенного исследования по результатам масс-спектрометрии в крови выделен 21 микроорганизм с высокой степенью колонизации: Streptococcus (3,7%); Nocardia (8,6%); Clostridium ramosum (12,2%); Staphylococcus intermedius (6,3%); Lactobacillus (23,1%); Candida (4,1%); E. Moniliforme (9,1%); Propionibacterium spp. (6,1%); Ruminicoccus (3,9%); Streptomyces (1,5%).Доля анаэробов составила 46,4%, аэробных актиномицетов - 21,4%.

Другие составили - 32,2%, из них возбудители, выявляемые культуральным методом в «хороших» микробиологических лабораториях составили 17,8%. При сравнительном анализе установлено, что микроорганизмы слюны и крови идентичны, однако колонизация Streptococcus в слюне на 13,3% выше, чем в крови, а колонизация Staphylococcus intermedius на 4,4% и Lactobacillus на 14% выше в крови, что связано с течением острой респираторной инфекции. Полученные результаты данных масс-спектрометрии в слюне и крови у больных с ОСЛ(крупом) однотипны по составу, что свидетельствует о единой экосистеме организма, а также о том, что для выявления этиологического фактора можно ориентироваться на показатели какой-либо одной среды , в данном случае слюны и не прибегать к инвазивным методам обследования.

По результатам масс-спектрометрии крови дисбиотические изменения у детей с ОСЛ(крупом) были связаны с избытком колонизации актиномицетов и анаэробов и дефицитом группы энтеробактерий.

С целью коррекции выявленных нарушений в виде наличия вероятного и/или явного клинического признака бактериальной инфекции, средне­тяжелой формы заболевания с преимущественным выраженным симптомом интоксикации по данным ЯИИ, наличие достоверно значимого повышения уровня СРБ, а также выделение нескольких бактериальных возбудителей с высокой степенью колонизации нами применялись препараты этиотропного (антибактериального) действия-Роксигексал и препарат системной

энзимотерапии, (Вобэнзим) влияющий на гомеостаз организма и усиливающий этиотропный эффект с целью «удаления инфекции» из организма и восстановления повреждений, нанесенных инфекцией.

В качестве этиотропной терапии мы использовали антибактериальный препарат Роксигексал, являющийся дженериком рокситромицина, представляющего собой полусинтетический 14-членный макролид, который обладает выраженным иммуномодулирующим и противовоспалительным действием.

По данным литературы РоксиГЕКСАЛ влияет на процессы иммунного реагирования путем изменения синтеза моноцитами и макрофагами таких важных медиаторов иммунного ответа, как фактор некроза опухоли, интерлейкины, колониестимулирующий фактор, что в целом оказывает не только бактериостатическое действие, но и способствует восстановлению тканей.

Под наблюдением находилось 50 больных со среднетяжелыми формами ОРВИ с клиническими проявлениями бактериальной инфекции по типу стенозирующего ларинготрахеобронхита (25 больных), тонзиллофарингита (14 детей), отита (4 детей), обструктивного бронхита (7 детей), гнойного

ринита (36 детей), в возрасте от 4 месяцев до 15 лет (30 детей - дошкольники, 20 - школьники).

К категории часто и длительно болеющих (ОРЗ 4-10 раз в год) относилось 38 детей (76%), у 36 (72%) больных отмечалась гипертрофия миндалин II степени, у 17 (34%) - хронический тонзиллит, у 14 (28%) - аденоиды II степени, у 3 (6%) - адено- и тонзилэктомия, у 34 (68%) - явления гранулематозного фарингита, у 19 (38%) - хронический фарингит, у 4 (8%) - бронхиальная астма, у 3 (6%) - вегетососудистая дистония, у 1 (2%) - синдром Альпорта, у 1 (2%) - ревматоидный артрит, у 2 (4%) - микоплазменная инфекция.

Основную группу составили 35 больных, они получали РоксиГЕКСАЛ, 15 других больных составили группу сравнения, из них 8 больных получали ампициллин парентерально, 5 - цефазолин парентерально, 1 - аугментин внутрь и 1 - макропен внутрь в возрастных дозировках. Основную группу составили 35 больных, они получали РоксиГЕКСАЛ, 15 других больных составили группу сравнения, из них 8 больных получали ампициллин парентерально, 5 - цефазолин парентерально, 1 - аугментин внутрь и 1 - макропен внутрь в возрастных дозировках.

О развитии бактериальной инфекции свидетельствовало наличие серозно­гнойного отделяемого из носа с неприятным запахом, развитие отита, явлений гранулезного фарингита с наложениями слизисто-гнойного секрета на задней стенке глотки. Самочувствие у всех детей было нарушенным: капризничали, отказывались от еды, беспокойно спали, периодически отмечалась рвота при выраженном беспокойстве.

Больные предъявляли жалобы на боль в горле, ухе, ощущения сухости, инородного тела, дискомфорта, першения в ротоглотке.

С-реактивный белок определяли у 32 больных, его средние значения составили - 0,012 ± 0,2 г/л при норме >70 мг/л= 0,007 г/л

Для выявления дисбиоза полости рта и оценки санирующей эффективности препарата РоксиГЕКСАЛ до назначения терапии и спустя 5-7 дней от начала лечения в испытуемой группе и группе сравнения оценивали состав микрофлоры ротоглотки.

У больных с осложненными ОРЗ среди выделенных микроорганизмов наиболее часто у детей обнаруживались золотистый и сапрофитный стафилококки (65%), Haemophilus spp.(62,5%), стрептококки различных видов (альфа, бета и гамма) (60%), значительно реже грибы рода Candida и другие патогенны.

В динамике наблюдения после окончания лечения состав микробной флоры существенно изменился: на 20% уменьшилось количество стафилококков, Haemophilus spp.на20%, на 10% - E.coli, на 10% увеличилось число грибов рода Candida в группе контроля, в группе стрептококков перестали выделяться бета-гемолитические, однако общее количество других стрептококков-сапрофитов у детей, леченных РоксиГЕКСАЛом, увеличилось на 28%, а в группе контроля - на 40%.

Важно отметить, что среди леченных детей препаратом РоксиГЕКСАЛ наступила эрадикация 24% выделенных микроорганизмов, а в группе контроля - 20% в эти же сроки наблюдения, что повлияло на

продолжительность основных клинических симптомов и длительность заболевания .

Как видно из представленных данных у больных, леченных РоксиГЕКСАЛом и другими антибактериальными парентеральными препаратами достоверной разницы в продолжительности лихорадки, проявления интоксикационного синдрома (недомогание, снижение аппетита, слабость, снижение физической активности), явлений ларингита, ринита не отмечалось, однако в группе контроля имело место появление аллергической сыпи, болей в животе, разжиженного и учащенного стула.

При выписке полное выздоровление у леченных РоксиГЕКСАЛом отмечалось у 13 (37,1%) больных, улучшение у 22(62,9%). В группе контроля выздоровление у 3(20%) больных, улучшение - у 12(80%).

Одним из препаратов, способных усилить действие этиотропной терапии является Вобензим. Основная функция системной энзимотерапии (Вобензима)- это снижение адгезивных способностей возбудителя и удаление цитокинов из циркуляции, в результате чего эта терапия получила широкое распространение в педиатрии. Кроме того, биопленка, образуемая бактериями очень устойчива к воздействию каких-либо антибактериальных препаратов за счет создания «кворума», представленного компонентами межклеточного матрикса, высокой скоростью деления клеток, наличием клеток устойчивых к любым антибиотикам, так называемых «персистеров», ферментов, выделяемых в матрикс, а ферментные препараты значимо влияют на лизис этой пленки, чем обеспечивают более высокий эффект антибиотика.

Так, По данным Л.П.Сизякиной (2002г) у больных с бронхиальной астмой при применении Вобэнзима имеет место: снижение частоты и тяжести интеркуррентных инфекций,увеличение удельного веса нормальной микрофлоры,улучшение клинических показателей функционального состояния бронхов, интенсификация функциональной активности клеточного и гуморального звеньев,снижение аллергениндуцированного ответа лимфоцитов,уменьшение ЦИК на фоне позитивных изменений основных маркеров атопии (IgE, IL-4).

По данным Н.С.Смирнова (2000г) у больных с атопическим дерматитом при применении Вобэнзимаотмечается: Сокращение сроков клинического

выздоровления в среднем в 2 раза, Увеличение продолжительности клинической ремиссии в 2-8 раз,Улучшение эхоструктуры и функциональной активности поджелудочной железы,Улучшение течения заболевания у 81.3% пациентов,Сокращение медикаментозной нагрузки на детей.

По данным А.В.Сарычевой (2000г) у ЧБД отмечается значительное снижение частоты ОРЗ у детей младшей (80%) и старшей (83,4%) групп,Снижение величины и плотности лимфатических узлов, Уменьшение высева патогенной флоры или исчезновение бактериальной патогенной флоры у 50%.

По данным мультицентрового ретроспективного исследования (Чехия, 1996- 2002гг) При рецидивирующих инфекциях дыхательных путей имеет место:Статистически достоверное снижение

рецидивов на 59 %, Статистически достоверное снижение количества курсов антибиотикотерапии на 68 %.

Нами в исследование были включены 53 ребенка с ОСЛ(крупом) с клиническими признаками бактериальной инфекции, находящихся на стационарном лечении, в возрасте от 1 до 3 лет.

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил для основной группы 2,6±0,12 лет (от 1 до 6 лет); для группы контроля - 3,4±0,12 лет (от 1г 2 мес до 9 лет). По половому признаку группы не отличались друг от друга: в основной группе детей было 12 девочек и 18 мальчиков; в группе контроля - 6 девочек и 17 мальчиков.

Вобэнзим назначался у детей от 1 года до 3 лет по 1 таблетке на 3 кг веса, старше 3-х лет - по 1 таблетке на 6 кг веса в течение 10 дней.

О развитии бактериальной инфекции свидетельствовало наличие серозно­гнойного отделяемого из носа с неприятным запахом (100%), развитие отита (68%), явлений гранулезного фарингита с наложениями слизисто-гнойного секрета на задней стенке глотки (64%), отечность и гипертрофия небных миндалин (100%), разрыхление слизистой и «зияние» лакун миндалин, а также яркая разлитая гиперемия слизистых ротоглотки (100%).

Все наблюдаемые дети относились к категории часто и длительно болеющих ОРВИ (до 6-9 раз в год), у 36 (68%) больных отмечалась гипертрофия миндалин II степени, у 21 (40%) - хронический тонзиллит, у 22 (41,5%) - аденоиды II степени, у 2 (3,8%) - аденоэктомия, у 34 (64%) - явления гранулематозного фарингита, у 19 (36%) - хронический фарингит.

В результате проведенного лечения у больных, получающих Вобэнзим значимыми оказались изменения по таким показателям, как «снижение аппетита», «заложенность носа», «влажный кашель», «общая длительность кашля», «аускультативные изменения в легких», продолжительность других клинических симптомов имела тенденцию к уменьшению

Максимальный клинический эффект отмечен у 38% детей на 6 сутки приема препарата. В эти же сроки у 42% детей отмечалось изменение плотности мокроты в пользу ее разжижения, в то время как в группе сравнения эти изменения регистрировались только у 38% детей.

При экспертной бальной оценке у больных, леченных Вобэнзимом в 53,3% клинический эффект был отличным, у 46,7% - хорошим. В группе контроля у 48% и 52% соответственно Изменений в микробиоценозе кишечника у детей, получающих системные энзимы мы не выявили

В результате проведённого лечения в микробиоценозе носоглотки было отмечено уменьшение колонизации Streptococcus на 15%, Nocardia на 7%, Peptostreptococcus anaerobius на 4,2%; умеренное увеличение условно­патогенной флоры Clostridium ramosum на 4,3%; Propionibacterium spp на 7,4%.

В крови отмечалось уменьшение Streptococcus на 1,3%, Nocardia на 3% и умеренное увеличение Clostridium ramosum на 2,7%.

При сравнительном анализе имеет место однородность микрофлоры слюны и крови, при этом не отмечается преобладания колонизации Streptococcus в

слюне, в крови уменьшилось преобладание колонизаци Staphylococcus intermedius на 2% и увеличилось преобладание Lactobacillus на 2,1%, что связано с периодом реконвалисценции больных.

Уровень эрадикации патогенов соответствовал уменьшению в 2 раза формы тяжести заболевания по Лейкоцитарному Индексу Интоксикации и 1,5 раза по Ядерному индексу интоксикации

Таким образом, у детей с ОСЛ(крупом) имеющие признаки вероятной бактериальной инфекции с бактериальными осложнениями в начале болезни можно с уверенностью сказать, что у них превалирует бактериальная этиолгия заболдевания. И даже если врач сомневается в необходимости назначения А\Б , то лучше их назначит видны и Назначение антибиотика является оправданным.

В дальнейшем при отсутствии клиники и лабораторных признаков бактериальной инфекции антибиотик можно отменить (не проводить так называемый «курс» по 7 и более дней), что снижает устойчивость,

• Таким образом, все вышеизложенное позволяет разработать алгоритм возможной этиологической расшифровки острого стенозирующего ларингита (крупа). При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на такие факты как:

• Отягощенность аллергических заболеваний

• Патология пре-пост-и перинатального периода

• Аллергический анамнез ребенка

• Возраст ребенка: до 1 года, 1-3 лет, 3-6 лет, >6 лет

• Стеноз гортани II-III степени в дебюте заболевания

• Частые респираторные заболевания

• Длительно и вялотекущие ОРЗ

• Бактериальные осложнения

• Проводимая терапия с наличием этиотропного лечения

• Преимущественно вирусную этиологию заболевания можно предполагать, если у больного имеет место первый день заболевания, температура не превышает 38 С и сохраняется 1 день, отмечается стеноз гортани I - II степени, быстро купирующийся на фоне проводимого лдечения, при объективном осмотре слизистые ротоглотки слабо гиперемированы,

• отделяемое из носа скудное, серозного характера, без патологического запаха,

• в ОАК все показатели соответствуют возрастной норме или отмечается умеренный нейтрофиллез.

• Преимущественно бактериальную этиологию заболевания можно предполагать, если ребенок болен более 2-3 дней, температура >38С в течение всего периода заболевания или ее повышение на 2-3день, отмечается стеноз гортани II степени без значимого улучшения более 24 часов на фоне проводимого лечения, при объективном осмотре слизистые ротоглотки ярко гиперемированы, отечны,

• отделяемое из носа серозно-гнойного характера с гнилостным запахом

• , в ОАК нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. В б/х СРБ >0,007г/л .