ИЗМЕРЕНИЕ ОФТАЛЬМОСКОПИРУЕМЫХ ОБЪЕКТОВ ПО ПЛОЩАДИ
B настоящее время применяются две разновидности офтальмоскопии: производство замеров непосредственно в момент офтальмоскопии и выполнение их на фотографических изображениях глазного дна, т.
e. уже по окончании офтальмоскопии. B любом случае изображение глазного дна совмещают с измерительным устройством. При офтальмоскопии это достигается введением в окулярную систему приборов различных шкал, измерительных сеток, перекрестий и меток разной величины и формы. Используются также приспособления, которые позволяют оптически как бы разрезать исследуемый участок и дозированно сдвигать одну половину изображения относительно другой. Поскольку перемещения меток в плоскости изображения крайне невелики, для повышения точности измерений их регистрируют с помощью синхронных, но более значительных по амплитуде сдвигов шкалы вращающегося барабана («микрометрического винта»). После фоторегистрации глазного дна можно многократно и тщательно промерять интересующий объект без опасений, что достигнутая настройка собьется неожиданным движением глаза исследуемого; можно также получать проекционным путем большое увеличение деталей и производить замеры уже на экране обычиым циркулем или линейкой.Охарактеризуем некоторые планиметрические устройства.
Измерительный окуляр к БО-58 с десятикратным увеличением1. Перед тем как приступить к измерениям, он вставляется в микроскоп вместо обычного окуляра[55] [56]. B измерительном окуляре имеется микрометрическое устройство, подсветка шкалы и лупа. B оптическую систему устройства входят: окулярная линза, бипризма, глазная линза и защитное стекло. Окуляр позволяет производить измерения в диапазоне от 0,02 до 2,5 мм (при точности измерения в 0,01 мм).
B комплекте БО-58 имеется также специальный окуляр сиз- мерительными тест-объектами. Ha рис. 113 представлена схема их размещения в этом окуляре (10 черных квадратов со сторонами от 0,029 до 0,29 мм).
При офтальмоскопической планиметрии очень Важна Неподвижность глаза в момент измерения. Для этого в БО-58 имеются игла-указка и фиксационные метки.
Рассмотрим методику работы с микрометрическим окуляром к БО-58. B этом окуляре имеется линза, состоящая из двух половин. Вращением микрометрического винта обе они смещаются одна относительно другой вдоль линии раздела. Это вызывает смещение видимых через прибор двух половин изображения глазного дна (рис. 114). Перед началом измерения
Рис. 114. Смещение изображений половин глазного дна, наблюдаемое при одном из методов офтальмоскопической калиброметрии.
микровинт устанавливают в нулевое положение. Офтальмоскопически видимая кар-
Рис. 113. Поле зрения окуляра 10x с измерительными тест-объектами к БО-58.
тина глазного дна при этом оказывается обычной. Лишь в одном из диаметров можно уловить едва различимую разделительную линию. Дозированным перемещением фиксатора взора участок, подлежащий измерению, выводят в центр поля зрения. Поворотом обоймы измерительного окуляра вокруг его оси разделительную линию располагают по тому направлению, в котором нужно выполнить измерение. Пальцами правой руки нащупывают микровинт. При его вращении обе половины изображения начинают все более расходиться вдоль разделительной линии. B нашем примере (см. рис. 114) в результате смещения половин изображения сосуды сетчатки, идущие книзу от диска зрительного нерва, оказались как бы разорванными. Обратите внимание на третий сосуд слева: правый его контур в нижней половине раздвоившегося поля как бы продолжает левый контур в верхней половине. Следовательно, путь, который в данном случае суммарно прошли обе половины изображения глазного дна, как раз равен калибру отмеченной вены.
При данной методике измерения мы судим о величине объекта косвенно, по степени потребовавшегося поворота микрометрического винта.
Число делений, на которые переместился при этом винт, позволяет охарактеризовать калибр данной вены в относительных единицах (в делениях винта прибора). Соблюдая постоянные условия настройки прибора, в последующем можно проследить за реакцией именно этой вены на различные терапевтические воздействия. Для динамических
Рис. 115. Микрометр АМ-9-2.
оценоктакие измерения в относительных единицах вполне достаточны. B ранее выпускавшихся моделях БО калиброметрическое устройство предусмотрено не было. При отсутствии БО-58 (или еще более современных офтальмоскопических приборов) мы советуем приспособить к БО измерительный окуляр OT обычного микроскопа.
Серийный окулярный винтовой микрометр АМ-9-2 от лабораторного микроскопа (рис. 115) с помощью выточенной переходной втулки, по предложению Веллера, устанавливается в тубусе микроскопа БО вместо его обычного окуляра. Правда, для выполнения измерений замены окуляров недостаточно. B одном из дисков БО с диафрагмами семимиллиметровое отверстие растачивается до девятимиллиметрового (рис. 116, A заштриховано)и в образовавшийся пазвклеиваютлинзу — 4,0D (рис.116,Б).На рис.117 видна измерительная системаэтогоми- крометра на фоне деталей глазногодна. B верхней части рассматриваемого поля зрения имеется неподвижная шкала, вдоль нее при вращении микрометрического винта перемещается нониусная вилка. Синхронно с последней смещается и перекрестье. Для измерения очень мелких деталей, в частности калибра сосудов, пользуются установкой именно перекрестья поочередно на двух крайних точках измеряемого отрезка.
Процесс измерения калибра одной из ветвей центральной вены сетчатки представлен на том же рисунке. Фиксацией взора испытуемого в определенном направлении в поле зрения прибора выведен интересующий исследователя участок. Замерим поперечник вены, расположенной справа, в той ее части, которая идет почти строго вертикально. Для этого потребуется
A Б
Рис.
116. Переоборудование диска с диафрагмами в БО для ка-либрометрии.
1 — вид спереди; 2 — вид сбоку. Объяснение в тексте.
Рис. 117. Измерительная система микрометра AM-9-2, видимая в поле зрения БО на фоне глазного дна.
Объяснение в тексте.
вращением измерительного окуляра вокруг его оси перевести шкалу с цифрами в горизонтальное положение. Прибор готов для замеров в горизонтальном направлении. Теперь либо вращением микрометрического винта, либо легким сдвигом фиксирующего устройства добиваются точного совмещения перекрестья с левым контуром измеряемого сосуда (рис. 117, /). Отмечают, при каком делении микрометрического винта это достигнуто. Затем, вращая этот винт по часовой стрелке, переводят перекрестье на правый контур того же сосуда (рис. 117, II). Вновь производят отметку на шкале отсчетного барабана винта. Разница между двумя замерами указывает, какой путь был проделан перекрестьем в процессе измерения и, следовательно, каков калибр данного сосуда в делениях шкалы отсчетного барабана, т. e. снова в относительных единицах.
Вместе с перекрестьем так же слева направо по цифровой шкале смещается и нониусная вилочка. B рассматриваемом выше примере она сместилась с цифры «4» до середины расстояния между цифрами «4» и «5», т. e. примерно на 0,4 деления. Ho это — довольно грубый отсчет. Им можно пользоваться при измерении таких крупных объектов, как диск зрительного нерва. Каждое деление шкалы соответствует 100 делениям отсчетного барабана или полному обороту микрометрического винта (всякий раз, когда нониусная вилка устанавливается на одном из делений неподвижной шкалы, на барабане это соответствует нулю). Для большей точности к этим данным прибавляют отсчеты, полученные с помощью микрометрического винта при оценке неполных делений шкалы.
Более сложными являются измерения на глазном дне в абсолютных единицах, так как они требуют учета многих факторов, в том числе и рефракции исследуемого глаза.
Применительно к эмметропическому глазу можно округленно считать, что цена делений шкалы микрометрического окуляра 10x к БО-58 составляет 0,06 мм на глазном дне (по «Инструкции»), B окуляре АМ-9-2 цена одного деления отсчетного барабана на дне эмметропического глаза составляет 0,0067 мм (Веллер).Использование окуляра с тест-объектами для БО-58 служит также целям получения абсолютных цифр. B процессе исследования тест-объекты сопоставляются с измеряемым на дне глаза фокусом либо путем сравнения (при расположении их по соседству), либо путем наложения тест-объекта на измеряемый очаг. Метод не требует никаких расчетов, так как для каждой пробной метки в «Инструкции» к прибору уже указаны не истинные ее размеры, а те размеры, которые занимает проекция этой метки на глазном дне. Однако из-за ограниченного числа этих меток в данном окуляре способ нельзя отнести к точным, тем более, что размеры каждой метки усреднены без учета влияния рефракпии исследуемого глаза.
Фотографическая планиметрия позволяетобъективизировать результаты каждого исследования. Однако и этот метод не освобождает от трудностей в получении данных об абсолютных размерах объектов на глазном дне.
Для фотопланиметрии нужны весьма качественные отпечатки с глазного дна при том условии, что проекционное увеличение используемого аппарата известно. Фотоснимок глазного дна, выполненный с помощью, например, «Ретинофота», совмещают с масштабной сеткой, изготовленной на пленке, и рассматривают на просвет под увеличением (рис. 118, а)[57]. Для этого пригоден, в частности, детский фильмоскоп. Если сторона каждого квадрата сетки равна, к примеру, 1 мм, то с учетом увеличения «Ретинофота» (2,8X) на глазном дне стороне такого квадрата будет соответствовать без поправки на рефракцию примерно 0,357 мм (1 : 2,8=0,357). Исходя из этого, следует полагать, что истинные размеры очага, изображенного на рис.
Рис. 118. Фотографическая калибро- метрия с помощью сетки (а) и с помощью круглого тест-объекта (б).
118, а, примерно составляют по горизонтали 0,357X2=
=0,714 мм и по вертикали —
0,357X2,5=0,893 мм.
Для измерения калибра сосудов сетчатки Трясков рекомендует использовать большой набор круглых тест-меток, нанесенных на прозрачной пленке и легко размножаемых фото-путем.
Эти метки поочередно как бы вписываются своим диаметром в просвет измеряемого сосуда. Таким образом отыскивается та из них, которая больше других отвечает поперечному размеру сосуда (рис. 118, б). Цена каждой метки в абсолютных цифрах для дна глаза должна быть заранее известна.
При отсутствии меток, подобных описанным, следует воспользоваться таким приемом*. Фотопленка с изображением глазного дна помещается в проектор; кадр фокусируется на белом экране. C помощью циркуля и линейки измеряется поперечник сосуда или другая интересующая исследователя деталь глазного дна на экране. После этого необходимо найденную величину уменьшить с учетом суммарного увеличения в момент фотографирования и в момент проекции. Для решения данной задачи в фильмоскоп помещают объект заранее известной величины (например, сетку со стороной квадрата в 1 мм). Измерив на том же экране при тех же условиях сторону квадрата, находят увеличение, возникающее при проекции (к примеру,оно равно 1бХ).Проекционное увеличение«Ретино- фота», как выше было сказано, составляет 2,8X. Таким образом, суммарное увеличение изображения глазного дна на экране в нашем примере: 2,8xl6 = 44,8X. Если, например, диаметр измеряемого на экране сосуда составляет 12 мм, в действительности, на глазном дне, он будет равен 12:44,8 = = 0,268 мм.
B заключение раздела следует отметить, что при решении большинства клинических задач вполне можно ограничиться проведением относительной планиметрии. Если же необходимо получить данные об истинных размерах объекта на глазном дне, следует прибегнуть к фотопланиметрии. Для осуществления этой методики как минимум нужен аппарат для фотографирования глазного дна и фотопроектор.
Освоение методик измерения офтальмоскопируемых объектов по площади (офтальмопланиметрии) лучше всего начинать с производства замеров диска зрительного нерва (в разных направлениях) и поперечника расположенных около него крупных сосудов сетчатки. И при офтальмоскопической и при фотографической планиметрии заключение целесообразно делать лишь после трех и более повторных замеров. Хорошее совпадение результатов в известной мере служит критерием правильности измерений. Рекомендуем дать ответ на 2 контрольных вопроса (№ 45—46).