ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение клинической динамики психопатологических последствий ЧС позволяет сделать ряд выводов, весьма значимых с точки зрения концепции психогенеза. Это прежде всего следующие выводы.

—- Об основополагающей роли синдрома первичного Эго- стрессакак психодинамической основы «неврозарегрессии» для последующей динамики психопатологических последствий ЧС.

О ключевой роли феномена фрустрационной регрессии аффекта в структуре первичного Эго-стресса (последовательности «опасность—угроза—недоумение —душевная боль»).

О параллельной регрессии аффекта этапы фрустрационной регресии мышления в структуре первичного Эгостресса (последовательности «термин —метафора —дисторсия —алекситимия»).

О невротической процессуальности ранней клинической динамики (последовательности «аффективно-шоковые реакции — актуальный невроз — психоневроз—нарциссический невроз»).

О четырех вариантах процессуальной (невротической) эволюции личности участников ЧС как ядре отдаленной (метаневротической) динамики психопатологических последствий ЧС:

а) аутистической трансформации личности, неврозе регрессии, нарцистическом этапе невротического процесса — собственно психопатологических последствиях ЧС;

б) психосоматической эволюции личности (острых сома- тоформных реакциях и органном неврозе) — эквиваленте аутистической трансформации личности;

в) токсикоманической эволюции личности, первоначально возникающей как невроз самоцелительства, далее пе-реходящей в явления невротической зависимости;

г) развитии стигматов эпилептоидной психопатии (в тер-минологии К.

—О неуклонном переходе невротического процесса в метаневроз — психобиологический патологический процесс, в основе которого лежат тенденции саморазрушения.

— О трех вариантах метаневротического процесса как проявлении саморазрушительного характера отдаленных психопатологических последствий ЧС:

а) манифестных психосоматозах и преждевременном старении (явлениях прогерии), включая формирование клинической картины психоорганического и психоэндокринного синдромов;

б) хроническом алкоголизме и неалкогольных токсикоманиях, клиника которых характеризуется прогредиентно- стью и наличием стигм индивидуального психического вырождения;

в) явлениях индивидуального психического вырождения с наличием выраженных стигм дегенеративной (атавистической) криминальности, эпилептоидного слабоумия, психозов.

Однако главный вывод — это представление о психопатологических последствиях ЧС как о едином психопатологическом процессе, исходно психогенном (невротическом), но затем психобиологическом (метаневротическом).

8 Пуховский Н. Н.

терапии внутренних болезней (психосоматической медици-ны, наркологии, пенитенциарной психиатрии).

В то же время важно подчеркнуть, что, по крайней мере на изученном материале психопатологических последствий ЧС, в отличие от других форм невротического процесса, не отмечено преобразования явлений аутистической дефомации личности (алиенации, невротической эволюции, невроза регрессии), в аутоиммунный метаневроз «ядерной» шизофрении («S» Г. де Клерамбо, явления ментального автоматизма). Поэтому представляется целесообразным клиническую картину аффективных (циклотимических) и шизоаффективных (вплоть до аффективно-бредовых) расстройстврассматривать в рамках нарциссического невроза (как этапа невротического процесса).

Иными словами, психический стресс (даже если он предстает в виде чрезвычайной угрозы и/или чрезмерного страдания) не является центральным звеном патогенеза шизозо- френического процесса: «ядерная» шизофрения («S» Г. де Клерамбо) не входит в категорию психопатологических по-следствий ЧС. В этом смысле метаневрозы психосоматики и преждевременного старения (прогерии), хронического алкоголизма и неалкогольных токсикоманий, индивидуаль-ного психического вырождения, по-видимому, можно рас-сматривать как «последние бастионы» Эго-защиты от ауто-иммунного метаневроза ментального автоматизма.

Автор полагает, что непредвзятое изучение содержащихся в первой части настоящей работы общих характеристик кли-ники и динамики психопатологических последствий ЧС по-зволяет сформировать концепцию невротизма — представ-ления, объективно близкого к психоаналитической (куль- турногсоциологической) теории невроза. В рамках этой патогенетической теории невротическим расстройством счи-тается всякое нарушение психической деятельности и пове-дения, в глубине которого может быть обнаружен невроти-ческий интрапсихический конфликт (антитеза «деструктив-ность побуждения— запрет на его реализацию»).

Невротизм следует понимать как тенденцию к переходу в условиях психоагрессии от интерперсонально конструктивных способов удовлетворения агрессивно-гедонистических потребностей к интерперсонально-деструктивным. Невротизм может быть конституциональным (результат на-копления деструктивности за счет передачи культурно-ис-торического наследия из поколения в поколение) и актуаль-ным (в результате возникновения и развития невротического интрапсихического конфликта в психотравмирующей обстановке). Совокупность этих двух сторон формирует невротический процесс (последовательность «стресс — конфликт — тревога — защита — невроз»).

Изучение клинической динамики психопатологических последствий ЧС с определенностью показывает, что по мере течения невротического процесса происходит нарциссическая инверсия направленности деструктивных тенденций от интер- персональности к саморазрушению. На нарцистическом этапе невротического процесса развивается клиника аффективных и шизоаффективных, вплоть до аффективно-бредовых, расстройств, свидетельствующих о преобладании «виртуальных» Эго-защит (игнорированием реальности и/или обесцениванием потребностей и концептуализацией). Можно сказать, что на этом этапе имеет место смена явлений психопатологии иррациональной тревоги («иллюзорных защитных конструкций») явлениями психопатологии чрезмерного страдания («виртуальных защитных конструкций») — но все же речь продолжает идти о невротическом процессе.

Самодовлеющее значение фактора психоагрессии (психотравмы) в клинической динамике психопатологических последствий ЧС позволяет сделать ряд принципиально важных выводов об интимном механизме травматического психического стресса:

—чрезвычайная угроза может представать в виде острой внезапной опасности (собственно ТПС) и в виде хронической жестокой опасности (ХЖС), в практике ЧС нередко их трудно разграничить;

субъективным содержанием чрезвычайной'угрозы в конечном итоге является фрустрация потребностей самоопределения (ФПС) — переживание беспомощной подверженности угрозе;

источник чрезвычайной угрозы либо анимизируется и антропоморфизируется, либо дегуманизируется и бести- ализируется, в любом случае имеет место магическая пер-сонификация «источник зла»;

клиническим выражением ФПС в очаге ЧС выступает синдром первичного Эго-стресса (стресса осознания новой, психотравмирующей реальности), психодинамическая основа невроза регрессии.

Явления Эго-стресса, сначала в виде первичного «невроза регрессии», а затем в виде перманентного «кризиса самоопределения» (identity crisis) могут быть обнаружены на всех этапах невротического процесса в глубине клинической картины невротических и аффективных расстройств.

Более того, эти же явления (прежде всего феномены иррациональной тревоги, метафорического недоумения, алек- ситимической психалгии, Эго-дисторсии) обнаруживаются и в глубине клинических картин трех названных метаневро- тических процессов.

Невротический внутренний конфликт имеет свойство закономерно усложняться и углубляться вплоть до центрального интрапсихического конфликта (между идеализированным Эго-образом и актуальным Эго).

Предельной формой такого центрального интрапсихического конфликта представляется конфликт между двумя компонентами Эго-образа (Я-концепции) —информационными моделями первой внутренней реальности, потребностей самосохранения (стереотипом удовлетворения агрессивно-гедонистических потребностей, Эго-телом) и второй внутренней реальности, потребностей самоопределения (реальностью воображения, стереотипом интерперсональных отношений, невротизированной «виртуальной» Эго- дисторсией).

Предельный интрапсихический конфликт, разворачиваю-щийся в области информационных процессов (внутренних моделей реальности), с учетом белкового характера кодиро-вания сигнала, угрожает преобразованием в аутоиммунный, биологический конфликт. На этом этапе осуществляется, в связи с конституциональным фактором, выбор дальнейшего пути эволюции. Уныние, блокада агрессивно-гедонисти-ческих побуждений (Я-анахорез и обесценивание потребно-стей), или, напротив, гордыня, санкционирование агрессив-но-гедонистических побуждений (Я-мифизированием и игнорирование реальности) могут ложиться в основу клини-ки аффективных, шизоаффективных и аффективно-бредовых расстройств (собственно нарциссического невроза), а также описанных выше вариантов невротической эволюции личности.

Переход внутреннего конфликта в психобиологическую форму знаменует начало метаневротического процесса. Нетрудно заметить, что характеристикой метаневротического этапа внутреннего конфликта — психобиологического конфликта—служат тенденции саморазрушения. При этом объектом разрушения могут выступать как телесная сфера (психосоматозы и прогерия), так и носитель реальности воображения —головной мозг (хронический алкоголизм и неалкогольные токсикомании, а также тесно связанные с ними явления индивидуального психического вырождения).

Изучение конституционального фактора заставляет перейти из области психиатрии катастроф в область истории и социологии, что, в принципе, выходит за рамки компетенции автора. Однако в литературе признается самостоятельное существование психоистории (истории общества через историю становления личности и самосознания человека). Психоисторическое рассмотрение проблемы психофизиологической конституции человека может осуществляться в двух аспектах — психологическом и социоисторическом. В данном контексте речь идет о психологическом аспекте проблемы (обсуждаются результаты психодиагностического изучения проблемы психофизиологической конституции).

Многолетнее психодиагностическое (на основе данных ММИЛ) изучение проблемы позволяет говорить о значительной отягощенности ныне живущего («реального») населения России конституциональным и актуальным нарцистаческим невротизмом и чрезмерной распространенности явлений психосоматической и токсикоманической эволюции лично-сти, невротической экстернализации цинизма. В рамки на-стоящей работы не входит обсуждение статистических дан-ных о хроническом алкоголизме и неалкогольных токсико-маниях, антисоциальной психопатии и других явлениях индивидуального психического вырождения). Неблагопри-ятное положение вещей здесь представляется непосредствен-но исторически связанным с более чем 400-летним ХЖС выживания граждан России (Московской Руси) в условиях опричного имперского государства.

Два обстоятельства представляются важными с точки зрения патогенеза психопатологических последствий ЧС:

—практаческое приложение взглядов Э. Кречмера на конституциональный континуум к психодиагностическому исследованию психотапологии показывает, что адаптационный ресурс шести смешанных устойчивых психотипов в значительной степени ограничен наличием конституционального невротизма и зависит от характеристик возникающего в условиях психоагрессии аффекта;

—три из названных шести психотипов в условиях ХЖС выживания характеризуются преобладанием интерперсональной деструктивности — аффектоэпилептоиды, истероэпилептоиды и шизоэпилептоиды.

Таким образом, можно заключить, что субъективный опыт ЧС предрасполагает человека к актуализации ранее накопленных тенденций невротизма и, таким образом, к эк- зацербации невротического процесса. У современных этно-культурных граждан России субъективный опыт ЧС акту-ализирует латентный нарциссизм, в короткие сроки фор-мирует нарциссический этап невротического процесса, способствует ускоренному развитию метаневрозов (психосо-матических болезней, хронического алкоголизма и неал-когольных токсикоманий, индивидуального психического вырождения).

Тем более важным представляется анализ закономерностей невротизма, противодействие которому открывает реальный путь предупреждения метаневрозов и повышения качества жизни участников ЧС.

Изучение проблемы патогенеза психопатологических последствий ЧС позволяет утверждать, что ключевым звеном их процессуальное™ выступает первичный (а затем перма-нентный) Эго-стресс.

Поэтому выявление и адекватная диагностика структуры синдрома Эго-стресса являются первоочередной задачей врача-психиатра (психотерпевта) в очаге ЧС, а лечение и профилактика Эго-стресса составляют собственное поле деятельности психиатрии катастроф.

Следует признать, что отождествление невротизма и ин-терперсональной деструктивности подразумевает психо-аналитическую ориентацию терапевтических усилий (не отрицая важности биологической терапии стресса). Более того, при логическом завершении анализа истоков Эго-стресса закономерно возникает понимание того факта, что эффективное противодействие неосознаваемым греховным побуждениям гордыни и/или уныния возможно только при становлении религиозного самосознания пациента (для этнокультурного русского национального характера — са-мосознания православного христианина). И это понятно — истинное спасение от грехов гордыни и/или уныния может дать только вера. Когда уйдет (будет исторически изжита) психопатология тревоги (невротизм, интерперсональная деструктивность), останется психопатология чрезмерного страдания. Но сколько его от Бога? Нам не дано знать этого, однако освоение человеком мира на основе равноправного взаимодействия веры и познания дает надежду на по-степенное сужение круга предначертанного человеку «не-избежного страдания опыта жизни».

Психопатология чрезмерного страдания—аффективные, шизоаффективные и аффективно-бредовые расстройства, проявление нарциссического этапа невротического процесса, фе-номенология которых связана с активностью патологических Эго-защит обесцениванием потребностей, игнорированием реальности и концептуализацией, по критерию интенсивности нередко достигают психотической глубины и требуют применения психофармакологических средств. Практика амбулаторной психотерапии последних лет позволяет предположить, что сочетание малых доз транквилизирующих нейролептиков с нейролептиками-корректорами поведения весьма эффективно в амбулаторной терапии психопатологических феноменов чрезмерного страдания.

Наконец, необходимо подчеркнуть перспективность двух в значительной мере умозрительных гипотетических допущений.

Упоминаемое в тексте понятие Эго-ресурса имеет в виду объективно оцениваемую врачомшсихотерапев- том совокупность сил и средств, к которым пациент может прибегнуть для поддержания конструктивного МО-

дуса удовлетворения своих агрессивно-гедонистических потребностей в условиях психоагрессии. Эго-ресурс, в общем, имеет две стороны —ресурс Эго-тела и ресурс социального статуса. Следует отметить, что конструктивный модус удовлетворения агрессивно-гедонистических побуждений требует более высокого уровня координации и интеграции, тогда как деструктивный — более высоких энергозатрат. Это внутреннее противоречие дает основание предположить, что должна существовать информационно-программная структура Эгочувства («самости»), призванная осуществлять функции контроля и управления.

Возможно, ядром Я-концепции (Эго-чувства «самости») является общая часть двух внутренних информационных моделей реальности, контролирующая отношения «Эрос — Хронос» (функций реального времени и смыслообразующей долговременной памяти). Это своего рода аналог схемы CMOS (Complementary Molibden-Oxide- Semiconductor) в современных компьютерах (имеющий, кстати, автономное низковольтное питание), которая и осуществляет функцию супервайзора—формирования и поддержания стереотипа удовлетворения агрессивно-гедонистических побуждений в условиях постоянно меняющегося окружения. Это может указать путь к изучению патогенеза аутоиммунного метаневроза «ядерной» шизофрении («S» Г. де Клерамбо, явлений ментального автоматизма) —разграничение нарциссического невроза и dementia ргаесох, аутизма и ментального автоматизма.